手术切口感染目标性监测调查表.docVIP

手术切口感染率调查表 一、基本情况： 姓名： 住院号： 病区： 科 床 性别：1男 2女 年龄： 岁（月） 电话号码： 入院日期： 年 月 日 诊 断：1、 出院日期： 年 月 日 2、 住院天数 天 3、 二、手术情况： ASA评分：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ 术前WBC： ×109/L 体重： kg 植入物：是□ 否□ 腔镜手术：是□ 否□ 围手术期用药：是□ 否□ 手术日期 手 术 名 称 手术时间（min） 切口 分级 麻醉 方式 接台 与否 主刀医生 （注：切口分级为1清洁，2清洁-污染，3污染；麻醉方式为1全麻，0非全麻；接台：1是，0否） 手术部位引流类型 术中出血 ml、输血 ml 三、手术后感染的情况： 切口感染：有□ 无□ 部 位： 表浅□ 深部□ 器官/腔隙□ 感染日期： 其他医院感染：有□ 无□ 感染部位： 感染日期： 微生物培养： 有□ 无□ 微生物名称： （请填医院感染表） 调查者： 登记日期： 年 月 日