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編號：_____________（大會專用） 香港遊樂場協會主辦 香港電台第二台支持媒體 傑出青年協會 香港傑出少年協會 協辦 2016 香港傑出少年選舉 16年2月26日） 出生日期： 日/月/年 身份證號碼： 聯絡電話 住宅 ： 手提 ： 地址： 電郵︰ 學校名稱（中文全寫）： 班級： 學校地址： 電話： 下列必須填寫︰ 參選人參選組別 （ ）個人成就初級組 （ ）個人奮進初級組 （ ）社會參與組 （ ）個人成就高級組 （ ）個人奮進高級組 （提名人必須因應參選人之最突出成就或表現而選擇以上其中一個組別參選） （由參選人填寫） 請附上一個履歷總表，臚列曾獲獎勵、嘉許狀、證書等，格式如下： 請按重要性依次列舉最多十項有關履歷；如有需要，請另頁書寫。 比賽/獎勵名稱 頒發機構 獲獎年份 所獲獎勵及名次 備註 ＊參選人暫無需呈交證書副本。如參選人獲邀進行決賽，須出示所有證書正本。 如參選人具義工經驗，可在另一履歷表中列明具策劃、組織、領導成份的義工經驗/事工，格式如下： 請按重要性依次列舉最多十項有關履歷；如有需要，請另頁書寫 時 段 義務工作事工 工作內容 參選人角色及擔任工作 所屬機構諮詢人及聯絡電話 備註 ＊同樣，參選人暫無需附上證明文件，如推薦信、證書等。 請參選人簡述在參選組別中的傑出表現、奮鬥過程或社會參與： 如有需要，請另頁書寫，字數需於500字以內。 參選人聲明 茲證明上述資料正確無訛；並願意出席面試及接受大會之決定為最後決定。 如獲當選，本人將會出席6月28日之頒獎禮；並同意主辦機構將本人參選資料公開。 參選人簽署： 日期： 家長/監護人簽署： 日期： 諮詢人資料 請列舉一位二十一歲或以上人士作諮詢人。如有需要，主辦機構或會聯絡以下人士，諮詢有關參選人資料。（提名人或直系親屬不可以擔任諮詢人） 姓名（英）： （中）： 性別： 職業： 聯絡電話： 地址： 電郵︰ 與參選人關係： 認識年期： 提名人資料（由提名人填寫） 姓名（英）： （中）： 性別： 職業： 聯絡電話： 聯絡地址： 電郵︰ 與參選人關係： 認識年期： * 如提名人以團體/學校名義提名，請寫上名稱： （由提名人填寫） 1. 請以與你曾接觸的青少年作比較，對參選人的評分如何？ 請加上 優異 良好 滿意 普通 個人成就及貢獻 待人接物 行為態度 學業成績 領導能力 積極性 毅力 抗逆力 自信心 社會服務 2. 你對參選人的整體評價及你認為其應被選為傑出少年的理由： 如有需要，請另頁書寫，字數需於200字以內。 提名人簽署： 日期： * 表格可自行影印或在網上 ote.hkpa.hk 下載。 * 表格會交評判細閱，請盡量以中文打字或清晰字體書寫此報名表格。 * 所有資料只供提名及評選用途，使用目標達成後，將全部銷毀。亦因此，所交表格及文件恕不發還。 * 請於遞交表格前確定以下事項： 填妥所有資料，並由參選人、家長/監護人及提名人簽署； 附上履歷總表，但暫時無需呈交證書副本； 於截止日期2016年2月26日 星期五 下午5:00 前交回主辦機構 如採用郵遞，請預留足夠時間及須承擔有關寄失風險 ； 若於2016年3月19日前尚未收到初選約見信，請於3月21日至3月24日上午10:30am至12:30pm，2:30pm至5:00pm致電 5570 6154 查詢； 凡於過往「香港傑出少年選舉」中獲得「十大」或「優異獎」之得獎者均不得再次參選。