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聖公會林護紀念中學 中一自行分配學位申請表（2016年度） （2016年9月入讀） 截止報名日期:2016年1月20日 學生姓名：（英文）__________________________（中文） 學生編號（Student Reference No.）：_____________________ 性別： 出生日期： 年　　月　　日 出生地點：__________ 年齡： 地　　址： 電話號碼:_____________________ 現就讀學校： 宗教:_____________________ 所屬教會:____________________________ 家長／監護人資料：[家長如是校友，請填寫中五畢業年份 父/母 _______ ] 姓　　名 職　　業 與申請人關係 ________________ _______________ _______________ ________________ _______________ _______________ 在本校就讀兄姐之資料： 姓　　名 班　級 _______________ _______ _______________ _______ 學業成績 中文 英文 數學 名次/全級人數 如適用 操行 五年級 學期1 / 五年級 學期2 / 六年級 學期1 / 曾參加之校內課外活動： 只需填寫最具代表性之六項） 班　級 項　目 成　績 ＿＿＿＿ ________________________________ ＿＿＿ ＿＿＿＿ ________________________________ ＿＿＿ ＿＿＿＿ ________________________________ ＿＿＿ ＿＿＿＿ ________________________________ ＿＿＿ ＿＿＿＿ ________________________________ ＿＿＿ ＿＿＿＿ ________________________________ ＿＿＿ 在校之服務紀錄（如擔任班長、風紀等之職位）（只需填寫最具代表性之六項） 班　　級 職　　位 ____________ ______＿＿＿＿＿ ____________ ______＿＿＿＿＿ ____________ ______＿＿＿＿＿ ____________ ________＿＿＿＿ ____________ ______＿＿＿＿＿ ____________ ______＿＿＿＿＿ 此欄只供本校填寫 教育局成績次第：（ ）_________　校內成績：________ 課外活動：_______ 第一次面試: _______ 第二次面試：________ 結果：取錄 不取錄 候補________ 備註：__________________________ 校長簽署：_____________ 申請人若有學習樂器，請填寫此欄： 樂器名稱 曾參加之樂器公開試 考獲成績/級別 不用填樂理試 只需填寫最近一次 （ 只需填寫最高之級別） __________________________ __ ___________________________________________ ____________ __________________________ __ ___________________________________________ ____________ 曾參加之校外活動／比賽（請詳列及附上有關獎項證明或証書影印本、只需填寫最具代表性之12項 項目名稱 主辦機構 年份 成績 ________________________________________ ____________________ ______________ ________ ________________________________________ ____________________ ______________ ________ ________________________________________ ____________________ ______________ ________ ________________________________________ ____________________ ______________ ________ ________________________________________ ____________________ ______