药品经营许可证(售)验收申请书.doc

附件2 编号： 《药品经营许可证》 零售 验收申请书 筹建企业名称 申请人须知 1、申请前应阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和履行的义务。 2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。 6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。 申请时间： 年 月 日 长治市食品药品监督管理局制 《药品经营许可证》 零售 验收提交的材料、证件 序号 材料名称 1 《药品经营许可证》验收申请书 2 工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件 3 除筹建资料中已提供人员外的其他药品从业人员身份证、毕业证的复印件 4 企业从业人员花名单 5 药品从业人员健康证、培训证的复印件 6 企业营业场所和仓库的平面布置图 7 房屋产权证明或租赁合同 8 企业质量管理制度目录 9 企业营业场所和仓库的设施、设备目录 药品零售企业验收申请基本情况 筹建企业 名 称 注册地址 邮政编码 仓库地址 联系电话 经营方式 经营类型 注册资金 经营范围 法定代表人 职务 职称 学历 从事药品管理工作年限 企业负责人 职务 职称 学历 从事药品管理工作年限 质量负责人 职务 职称 学历 从事药品管理工作年限 处方审核员 职务 职称 学历 从事药品管理工作年限 联系人 电话 传真 质量管理机构情况 岗位 姓名 职称 学历 备注 质量负责人 质量验收员 质量养护员 营业场所设施、设备情况 仓库设施、设备情况 营业场所电脑数量及用途 仓库电脑数量及用途 法定代表人或负责人签字： 年 月 日 被委托人签字： 年 月 日 现场检查情况 检查成员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 组长： 组员： 组员： 检查情况及结论 检查组长签字： 年 月 日 审批意见 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 发证部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审批人： 年 月 日 许可证登记事项内容 企业名称 注册地址 仓库地址 企业法定代表人 负责人 质量负责人 经营范围 许可证编号 许可证有效期 自： 年 月 日至 年 月 日 附件3 编号： 药品零售企业申请补正材料通知书 申请人： 根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的有关规定，经审查你们提交的开办药品零售企业申请表及材料不齐或者不符合法定形式，请予补正。 需补正材料： 1、 2、 3、 4、 5、 6、 特此通知 长治市食品药品监督管理局 年 月 日 附件4 编号： 药品零售企业筹建申请受理通知书 申请人： 根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的有关规定，经审查你们申请筹建药品零售企业所提交的材料齐全，符合法定形式，同意受理。 特此通知。 长治市食品药品监督管理局 年 月 日 附件5 编号： 药品零售企业筹建申请不予受理通知书 申请人： 根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的有关规定，经审查你们申请 的事项，不符合开办药品零售企业的条件，决定不予受理。主要理由： 对该决定如有异议，可在60日内申请行政复议或3个月内提出行政诉讼。 特此通知 长治市食品药品监督管理局 年 月 日 附件6 编号： 同意筹建药品零售企业通知书 申请人： 你们于 年 月 日提交的《药品零售企业筹建申请表》（编号： ），申请开办药品零售企业，经审查符合筹建药品零售企业条件，现同意你们筹建。 筹建企业名称： 法定代表人： 负责人： 质量负责人： 经营范围： 注册地址： 仓库地址： 请按照国家食品药品监督管理局《药品经营许可证管理办法》和山西省食品药品监督管理局《开办药品零售企业验收标准》进行筹建，筹建完毕向我局申请验收，并提交相关材料。 特此通知。 长治市食品药品监督管理局 年 月 日 附件7 编号： 《药品经营许可证》 零售 变更申请表 企业名称 （盖章） 申请人须知 1、申请前应阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和履行