药品经营许可证项变更申请表.doc

附件1 《药品经营许可证》项目变更申请表 药品经营许可证证号：XXXXXXXXX 申请单位 （盖企业公章） XXX药店 许可事项变更 变更前 变更后 注册地址 AAA 不变 仓库地址 BBB 不变 质量负责人 张福川 李四海 经营范围 CCC 不变 登记事项变更 变更前 变更后 企业名称 XXX药店 不变 法定代表人 无 无 企业负责人 DDD 不变 主要负责人签字 ××× 申请时间 ××年×月×日 注：“变更前”一栏填写变更前的《药品经营许可证》各事项内容，“变更后”一栏只填写需要变更的事项，其他不变的事项填写“不变”即可，以上表格为变更质量负责人举例。 附件2：变更申请书 变更质量负责人： ××药店关于变更质量负责人的申请 沧州市食品药品监督管理局： 由于×××（变更原因），我药店申请将质量负责人由AAA（职称：）变更为BBB（职称:）,拟变更人员情况如下： 姓名： 性别： 年龄： 学历： 职称： ****年*月—****年*月于***学校高（初）中或大学毕业 ****年*月—****年*月于***单位工作（注明从事药品经营质量管理年限） ****年*月辞职、下岗或退休。（****年*月**至今无业） ×××药店（负责人签字并加盖公章） ××××年×月×日 变更经营地址和仓库地址： ××药店关于变更经营地址和仓库地址的申请 沧州市食品药品监督管理局： 由于×××（变更原因），我药店拟将经营地址由AAA变更为BBB,仓库地址由CCC变更DDD。变更后营业厅面积X平方米，仓库面积X平方米，房屋产权关系：（租赁或自有），房屋产权人：×××，租期：×年。 特此申请 ×××药店（负责人签字并加盖公章） ××××年×月×日 附件3：简历 拟任负责人***简历 姓名： 性别： 年龄： 学历： （职称）： ****年*月——****年*月于***学校高（初）中或大学毕业 ****年*月——****年*月于***（单位）工作 ****年*月**辞职、下岗或退休 （****年*月**至今无业） 拟任质量负责人***简历 姓名： 性别： 年龄： 学历： 职称： ****年*月——****年*月于***学校高（初）中或大学毕业 ****年*月——****年*月于***单位工作（注明从事药品经营质量管理年限） ****年*月辞职、下岗或退休 （****年*月**至今无业） 附件4：变更前变更后承担相应法律责任的协议书 变更法定代表人或企业负责人： 协议书 我单位申请将法定代表人（或负责人）由AAA变更为BBB，法定代表人（或负责人）变更前后所应承担的法律责任均由BBB承担。 AAA和BBB签字：（按手印） 单位名称：（加盖公章） ××××年×月×日 变更企业名称： 协议书 我单位申请将企业名称由AAA变更为BBB，企业名称变更前后所应承担的法律责任均由BBB承担。 单位名称（盖企业公章）：（需法人或负责人签字） ××××年×月×日 附件5：所提供材料的真实性保证： 保证书 我单位变更×××（事项）所提供的以上材料真实、有效，如有虚假愿承担一切法律责任。 单位名称（盖企业公章）：（需法人或负责人签字） ××××年×月×日