药品经营质理管理范认证证书申请表.doc

受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位：（公章）大洼县田家镇康达大药房 填报日期： 二0一0 年 十 月 二十七日 受理日期： 年 月 日 辽 宁 省 药 品 监 督 管 理 局 印 制 填 报 说 明 认证申请书应使用原件，用钢笔填写，内容应准确、完整、不得涂改和复印。 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或技术职称证书的复印件。 认证申请书以外的申报资料，应使用4型纸张打印，表明目录及页码并装订成册。 企业名称 大洼县田家镇康达大药房 地址 大洼县田家镇 邮 政 编 码 124200 仓库地址 经营方式 零售 经营范围 中成药、化学药制剂、抗生素、 生化药品 企业经济性质 个体 开办时间 2001.1 职工人数 3 上年销售额（万元） 3 法定代表人 魏春兰 职务 经 理 执业药师 或技术职称 中药师 质量负责人 魏春兰 职务 质量负责人 执业药师 或技术职称 中药师 联系人 魏春兰 电话 1座机电话号码55 传真 企 业 基 本 情 况 大洼县田家镇康达大药房成立于2001年1月，经营范围包括中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品，经营品种800多种。 药店现有员工3人，其中药学技术人员1人，占员工总数的33.3%。药店营业面积90平方米。现有设施、设备:空调一台、温湿度计一个、计算机一台、灭蚊灯一台、货架13组。药房自成立之日起，严格按照GSP标准规范药品经营行为，依据GSP规范和企业实际制定了质量管理等相关管理制度及各项记录，并严格执行，保证了药品的质量，提高了管理水平。 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位：大洼县唐家镇博信堂大药房（盖章） 序号 姓名 职务 学历 所 学 专 业 是否为 执业药师 技 术 职 称 备注 1 李森 经理 大专 中医 否 2 王伟 质量负责人 大专 中医 否 药士 填报日期：2010年11月5日 注：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。 企业验收人员养护人员情况表 填报单位：盘山县东郭镇民生大药房（（盖章） 序号 姓名 职务 学历 所 学 专 业 是否为 执业药师 技 术 职 称 备注 1 张红霞 验收 高中 —— —— 2 张红霞 养护员 —— —— 填报日期：2010年11月5日 注：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。 企业经营设施、设备情况表 填报单位：大洼县田家镇康达大药房（（盖章） 填报日期：2010年11月5日 营业场所 及辅助 办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备 注 90㎡ 28㎡ 30㎡ 药品储存 用仓库 （平凡米） 仓库地址 仓 库 总面积 冷 库 面 积 阴凉库 面 积 常温库 面 积 特殊管理 药品专库面积 备 注 验 收 养护室 面 积 仪器、设备 备 注 其 他 中药饮片 分装室面积 配送中心 配货场所面积 其他设施设备 空调、电脑、灭蚊灯、温湿度计 备 注 填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。 大洼县田家镇康达大药房 质量管理人员个人简历及身份证明 姓 名 魏春兰 性 别 女 年 龄 45 文化程度 中 专 职 称 中药师 从事药品 经营年限 12 移动电话 1座机电话号码55 联系电话 家庭地址 兴隆台区兴隆街作业委作业七区 学 习 、 工 作 经 历 起 始 年 月 工作学校（单位） 职务（职称） 1993.9——1995.7 锦州师范高等专科学校 学生 1997.6至今 大洼县田家镇康达大药房 经理 从事药品 经营期间 的守法情况 在从事药品经营期间，严格依法经营，没有受到任何处罚，更没有《药品管理法》第76条、83条规定的情形。 身 份 证 明 复 印 件 大洼县田家镇康达大药房 企业验收人员及养护人员个人简历及身份证明 姓 名 马秀丽 性 别 女 年 龄 41 文化程度 中 专 职 称 —— 从事药品 经营年限 5 移动电话 1座机电话号码59 联系电话 0427--座机电话号码 家庭地址 大洼县大洼镇东兴街 学 习 、 工 作 经 历 起 始 年 月 工作学校（单位） 职务（职称） 1985.9—1988.7 大洼县田庄台高级中学 学生 1989.6—1998.10 大洼县粮油检测站 检验员 2009.1至今 大洼县田家镇康达大药房 验收、养护员 从事药品 经营期间 的守法