身体衰老体征调查表.docVIP

身体衰老体征问卷调查 以下问题，每选一个“是”得一分，请答完后参照备注选择健康状况。 美容院名称 顾客姓名 美容师 时间 1.你是否免疫力降低，经常咳嗽、过敏、感冒后很难恢复？ 是 否 2.你是否头发干枯分叉、发色偏黄、脱发？ 是 否 3.你是否内分泌失调、提前进入更年期？ 是 否 4.你在运动后是否容易感到精疲力竭、关节疼痛？ 是 否 5.你是否感觉法令纹加深，颧骨、眼袋突出，乳房、臀部松弛下垂？ 是 否 6.你是否患有痤疮、皮肤干燥、松弛、颈纹深以及与年龄不称的过多皱纹？ 是 否 7.你是否体态肥胖、体重超标？ 是 否 8.你是否失眠多梦、记忆力减退？ 是 否 9.你是否感觉胸闷气短、心律不齐或高血压？ 是 否 10. 你的烟龄是否超过5年，每天吸烟的数量是否超过5支？ 是 否 11. 你是否常呆在有人吸烟的地方？ 是 否 12. 你是否经常饮酒过量？ 是 否 13. 你居住的城市是否受到污染，或你的住所靠近马路？ 是 否 14. 你每天花费在路上的时间是否超过一个小时？ 是 否 15. 你每天受阳光照射的时间是否超过1小时或经常处在电器辐射的环境中？ 是 否 16. 你是否感到孤独和精神压力较大、易怒、焦虑？ 是 否 17. 你是否感到生活和工作节奏较快，精神高度紧张，身体疲惫？ 是 否 18. 你是否经常吃煎炸食品、快餐、方便食品 是 否 19. 你是否感觉胃肠动力不足、消化不良、便秘？ 是 否 20. 你是否感觉生理功能下降或患有生殖系统炎症、乳腺增生？ 是 否 21. 你是否感觉皮肤上容易出现划痕、勒痕？ 是 否 22. 你每天饮水是否少于1500毫升？ 是 否 23. 你每天是否只吃精制米面，缺乏粗粮？ 是 否 24. 你每天是否很少吃坚果、植物种子？ 是 否 25. 你是否喜欢食用熏肉、烤肉或黄油？ 是 否 26. 你是否少吃鱼肉和禽肉，常吃猪、牛、羊肉？ 是 否 27. 你是否经常吃新鲜的蔬菜水果？ 是 否 28. 你是否感觉经常关节酸疼？ 是 否 29. 你是否感觉眼干、眼涩、视力下降或患有角膜炎、青光眼？ 是 否 30.你家族的直系亲属中是否曾患有癌症、糖尿病、心脑血管等疾病？ 是 否 健康 轻度 中度 重度 备注： 0-7分 健康:您的饮食和生活方式很健康，保持着较高的抗氧化能力，体内胶原蛋白含量处在正常水平，请继续保持健康的生活方式。 8-14分 轻度衰老:您现在处于轻度衰老的状态，如不注意调整，将可能导致衰老加速，您现在需要提高抗氧化能力，注意摄入胶原蛋白含量丰富的食物，补充体内所需。 15-20分 中度衰老:您现在的身体已经进入加速老化的状态，急需改善饮食和生活方式，以增加体内胶原蛋白含量，增强抗氧化保护能力，如果现在还不注意，则易发各种衰老性疾病。 20分以上 重度衰老:您已经进入严重衰老的状态！必须马上改变饮食和生活方式，增加抗氧化物质和胶原蛋白的摄入，以改变或延缓衰老进程，否则身体各脏器将因老化而面临各种严重疾病困扰。 中国抗衰老医疗保健国际交流促进会