铭传大学学生急难救助金（大额）申请资料及检核清单—A表.docVIP

銘傳大學學生急難救助金 大額 申請資料及檢核清單—A表 103.02.10 班級： 學號： 學生姓名： 聯絡電話： 導師簽名: 一、基本資料（已備齊者請打「V」）聯絡電話： □1.申請公文 簽 ，文號：_____________________ □2.全戶戶籍謄本正本 申請日3個月內 □3.父母及申請學生3人最近一年之報稅年度所得清單 向稅捐單位申請 □4.18歲以上之兄弟姐妹的就學證明 無則免附 □5.中低收入戶證明、低收入戶證明 無則免附 二、家庭狀況，含親生父母、兄弟姊妹: 稱謂 姓名 存離歿 身心狀況 就業單位\就讀學校 月平均 收入 名下有不動產 正常 疾病 殘障 父 母 兄 姐 弟 妺 三、依申請項目另需檢附之證明文件: 申請原因 佐證文件，已備齊者請打「V」 □1.學生重傷病赴醫院診治 □醫院診斷證明書正本 □2.學生死亡 □死亡證明或相驗屍體證明 □3.學生符合全民健保重大傷病 □健保局重大傷病審查通知書 □4.父或母一方重大傷病住院 □醫院診斷證明書正本 □家庭主要經濟來源 □5.父或母一方失蹤 □失蹤人口協尋紀錄 需為失蹤3個月以上 □家庭主要經濟來源 □6.父或母一方死亡 □死亡證明或相驗屍體證明 □家庭主要經濟來源 □7.父或母非自願性失業 □非自願離職證明書 □檢附相關証明______________________________ ※請導師於學生發生事故1個月內，輔導申請學生備齊相關文件提出申請。 ※感謝導師的支持與協助，在同學或其家人在發生事故時全心照護，共同打造友善校園，不致因家庭經濟因素而中斷學業，相信同學定能安心就學，對其人格與品德之養成，將會產生正面之助益。 銘傳大學學生急難救助金 大額 核發評估表-B表 103.02.10 日期： 年 月 日 校區：□台北校區 □桃園校區 班級： 學號： 學生姓名： 性別：□男 □女 原因：□疾病 □意外 □車禍 □其他_____________________________________________A.評估項目 評估項目 一 家庭突遭變故 一等親 擬核給金額 1 父或母一方重大傷病住院-7日以上 含七日 5,000 2 父或母一方重大傷病住院-家中主要經濟提供者 10,000 3 父或母一方失蹤-家中主要經濟提供者 10,000 4 父或母一方死亡 5,000 5 父或母一方死亡-家中主要經濟提供者 10,000 6 父母雙亡 15,000 7 父或母非自願性失業 5,000 8 其他__________________________ _______ 評估項目 二 學生本人-重大疾病或意外 擬核給金額 1 學生本人重大傷病赴醫院診治並住院/手術 5,000 2 學生本人罹全民健保重大傷病 以一次為限 5,000 3 學生本人車禍住院手術-7日以上 含七日 5,000 4 學生本人家中遇重大災害-火災 5,000 5 學生本人家中遇重大災害-水災 5,000 6 學生本人家中遇重大災害-震災 5,000 7 學生本人因病死亡 10,000 8 學生本人因車禍、意外死亡 10,000 9 其他__________________________ _______ B.家庭狀況評估 家庭狀況評估 擬核給金額 1 家庭總收入少於50萬元 不含利息 且利息低於2萬，或持有中低收入戶證明、低收入戶證明 5,000 2 家中就學之兄弟姊妹人數 不含學生本人 □1人-1千 □2人-2千 □2人以上-3千 _______ 3 家庭經濟來源人數 計算人口為父、母 □0人-2千 □1人-1千 _______ 申請單位擬核發金額 生輔組/學務組意見加註及擬核發金額 學務長擬核發總金額 銘傳大學學生急難救助金 大額 領據 編號： 申請學年度 學年度 申請學期 □上學期 □下學期 申 請 人 職稱：□導師 □系主任 □院長 □其它：________ 姓名： 班 級 學 號 領款人簽名 申 請 金 額 新台幣 萬 仟 佰 拾 元整 備 註 ＊領款人簽名處需由受慰問學生本人簽名，如學生本人無法簽名可由家長代簽並請註明與學生之關係。