e万行动申请表.docVIP

e万行动申请表 申请人资料 一寸近期免冠照 姓名 性别 □男 □女 受助编号 不填 出生日期 与户口本或身份证一致 民族 健康状况 学校资料 学校名称 入学情况 20 15 -20 16 学年 就读 年级 学校地址 邮编 监护人资料 监护人姓名 与孩子关系 家庭年均总收入 ￥ 元 人口数 （含申请人） 人 监护人地址 邮编 申请人及监护家庭情况 ①申请人父母情况 父亲：什么时间因什么情况死亡（失踪、入赘、判刑等） 母亲：什么时间因什么情况死亡（失踪、改嫁、判刑等） ②监护人及其家庭情况（应包括监护人及其家庭的年龄、家庭成员、身体状况、谋生渠道、经济来源） 爷爷（名字）：年龄、身体状况、经济来源 奶奶（名字）： 叔叔（名字）： ③孩子学习情况 学习、性格、表现、爱好、特长等 ④其它补充内容 填表单位（公章）：盖单位公章 资助期 年 月 日—— 年 月 日 资助者编号 不填 配对日期 不填 填表人 填写 日期 年 月 日 资助者姓名 不填 是否同意将孩子的资料放在媒体或网站上进行筹款 是□ 否□ 本人保证上述信息真实无误。申请人/监护人签名：填写