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锦州市建筑施工高处作业吊篮 行业确认登记申请表 企业名称： 公章 地 址： 联 系 人： 联系电话： 年 月 日 企 业 基 本 概 况 生产企业名称 法人代码 生产企业地址 邮 编 单 位 电 话 传 真 生产企业法人代表 姓 名 固定电话 手 机 企业注册资金（万元） 产品注册商标 企业经济类型 企业从业人数 企业主营范围 企业兼营范围 国家、省、市对生产 企业认证及获荣誉情况 产权单位名称 法人代码 产权单位地址 邮 编 产权单位联系电话 传 真 产权单位法人代表姓名 固定电话 手 机 产权单位联系人姓名 固定电话 手 机 产 品 基 本 概 况 行业确认登记 产品名称 规 格 型 号 产品执行标准 产品检验单位 产品检验 时 间 检验报告 编 号 产品鉴定单位 产品鉴定 时 间 鉴定证书 编 号 质量体系认证单位 质量体系 认证时间 质量体系认证证书编号 产 品 主 要 性 能 行 业 确 认 登 记 单 位 声 明 我单位提供的所有资料及企业概况均真实、可靠；如发现我单位提供虚假材料，同意取消我单位行业确认登记证明，并愿意承担相应的法律责任。 法人代表： 签字：（盖章） 年 月 日 行 业 确 认 登 记 部 门 审 批 意 见 经办人（签字）： 负责人（签字）： 年 月 日 年 月 日 行业确认登记部门（章）：锦州市建设工程安全生产监督管理站 有 效 期 有效期：自 年 月 日至 年 月 日