上海市散装水泥专项资金结算申请表（一式三份）-散结算编号.docVIP

散结算编号 上 海 市 散 装 水 泥 专 项 资 金 结 算 申 请 表 建设单位全称： （公章） 单 位 地 址： 项 目 名 称： 项 目 地 址 填 表 日 期： 上 海 市 散 装 水 泥 办 公 室 建 设 单 位 申 报 缴 纳 专 项 资 金 情 况 缴款单位全称 单位负责人 联系电话 帐 号 联 系 人 联系电话 开 户 银 行 邮政编码 工程造价 万元 建筑总面积 平方米 开工日期 竣工日期 专项奖金预缴款表编号 缴款日期 专项资金缴款书编号 预缴专项资金额 （元） 建 设 工 程 实 际 使 用 水 泥 情 况 单项工程名称 建筑面积 平方米 结构 水泥使用量（吨） 袋装水泥 散装水泥 小计 合 计 实 际 水 泥 采 购 情 况 采购日期 水泥供应单位 采购数量 吨 袋装水泥 散装水泥 小计 合计 原预缴专项资金额 元 实际应缴专项资金总额 （元） 需补缴/退还专项资金额 小写： （元） 大写： 注：本页由建设单位填写 市 散 办 核 定 缴 纳 专 项 资 金 情 况 建 设 工程 实 际 使 用 水 泥 情 况 单项工程名称 建筑面积 平方米 结构 水泥使用量 吨 袋装水泥 散装水泥 小计 合 计 实 际 水 泥 采 购 情 况 采购日期 水泥供应单位 采购数量 吨 袋装水泥 散装水泥 小计 合计 原预缴专项资金额 元 实际应缴专项 资金总额 （元） 需补缴/退还专项资金额 小写： （元） 大写 核 定 意 见 市散办结算专用章： 日期： 年 月 日 注：本页由市散办填写 填 表 说 明 建设单位在提交本表时，应提供下列资料： 1、预缴专项资金的《上海市散装水泥专项资金缴款书》（第四联：预缴结算联）和《上海市散装水泥专项资金预缴款表》（复印件）； 2、设工程土建部分决算书（原件及复印件）； 3、购买水泥发票（注明建设工程名称或地址）（复印件）； 4、水泥发货小票原件。 二、本表须用钢笔填写，一式三份，建设单位缴款后自留一份、交建设工程竣工验收备案部门一份、市散办一份。