药品零售企业（含连锁门店）.docVIP

药 品 零 售 企 业（含 连 锁 门 店） 换发《药品经营许可证》申请表 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 申 请 表 填 报 说 明 一、内容填写应准确。 封面的申请单位和填报日期由申请单位填写，并加盖企业公章。 企业基本情况由申请单位填写，内容必须真实、完整。凡是《药品经营许可证》上有的项目，均以《药品经营许可证》上的内容为准；经营场所和仓库的面积以建筑面积为准。 3、 “核准经营范围”栏如实填写《药品经营许可证》上所核准的经营范围 三、报送材料应附以下材料： 1、《药品经营许可证》、《营业执照》、GSP认证证书复印件；如属分支机构的药店或药品零售连锁企业门店的，还应附分支机构上级企业或药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》、《营业执照》。 2、企业全体人员情况表及其相应的证明文件（企业负责人、质量负责人、驻店药师应附履历表、身份证、健康证、学历证、职称证、岗位证、岗位测试证、不在岗证明、劳动合同复印件；其他药品经营人员附身份证、健康证、学历证明及岗位证复印件；其中全体人员情况表填写应真实、完整，并与所报材料相符） 项目 缺陷项目记录 严重缺项 一 般 缺 项 被审查企业意见 质量负责人： 企业负责人： 年 月 日 现场 审查 结论 检查组组长签字： 年 月 日 验 收 组 人 员 签 名 成员所在单位 姓名（签字） 审查项目 长乐市食品药品监督管理局 长乐市食品药品监督管理局 长乐市食品药品监督管理局 审 批 意 见 登 记 核 准 内 容 企业名称 注册地址 仓库地址 经济性质 经营方式 岗 位 姓 名 学历 职 称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营范围 营业面积 平方米 仓库面积 许可证有效期 电 话 原许可证编号 换发后 许可证编号 经办人意见 窗口办理人： 年 月 日 窗口负责人 意见 窗口负责人： 年 月 日 局领导意见 局领导： 年 月 日 《药品经营许可证》（零售）换证申请表示范文本 药 品 零 售 企 业（含 连 锁 门 店） 换发《药品经营许可证》申请表 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 申 请 表 填 报 说 明 一、内容填写应准确。 封面的申请单位和填报日期由申请单位填写，并加盖企业公章。 企业基本情况由申请单位填写，内容必须真实、完整。凡是《药品经营许可证》上有的项目，均以《药品经营许可证》上的内容为准；经营场所和仓库的面积以建筑面积为准。 3、 “核准经营范围”栏如实填写《药品经营许可证》上所核准的经营范围 三、报送材料应附以下材料： 1、《药品经营许可证》、《营业执照》、GSP认证证书复印件；如属分支机构的药店或药品零售连锁企业门店的，还应附分支机构上级企业或药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》、《营业执照》。 2、企业全体人员情况表及其相应的证明文件（企业负责人、质量负责人、驻店药师应附履历表、身份证、健康证、学历证、职称证、岗位证、岗位测试证、不在岗证明、劳动合同复印件；其他药品经营人员附身份证、健康证、学历证明及岗位证复印件；其中全体人员情况表填写应真实、完整，并与所报材料相符） 项目 缺陷项目记录 严重缺项 一 般 缺 项 被审查企业意见 质量负责人： 企业负责人： 年 月 日 现场 审查 结论 检查组组长签字： 年 月 日 验 收 组 人 员 签 名 成员所在单位 姓名（签字） 审查项目 长乐市食品药品监督管理局 长乐市食品药品监督管理局 长乐市食品药品监督管理局 审 批 意 见 登 记 核 准 内 容 企业名称 注册地址 仓库地址 经济性质 经营方式 岗 位 姓 名 学历 职 称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营范围 营业面积 平方米 仓库面积 许可证有效期 电 话 原许可证编号 换发后 许可证编号 经办人意见 窗口办理人： 年 月 日 窗口负责人 意见 窗口负责人： 年 月 日 局领导意见 局领导： 年 月 日