药品经营质量管理规范（零售）认证相关表格-格式文件1.docVIP

格式文件1 药品经营质量管理规范(零售)认证 申 报 资 料 （申请企业名称） 格式文件2 目 录 1、《药品经营质量管理规范认证申请书》； 2、《药品经营许可证》、《营业执照》复印件； 3、企业实施GSP情况综述； 4、《药品零售企业人员信息表》； 5、法定代定人、企业负责人、质量管理人员等关键岗位人员情况表及身份证、学历证、职称证、资格证复印件； 6、执业药师注册证书复印件； 7、企业经营和质量管理人员无药品管理法76条、83条规定情况的说明； 8、《计算机系统基本情况表》 9、企业经营场所、仓储、验收养护、阴凉冷藏药品等设施、设备情况表； 10、企业药品经营质量管理文件系统目录； 11、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图； 12、企业经营场所和仓库的平面布局图； 13、企业一年内有无经销假劣药品情况的说明； 14、申请材料真实性的自我保证声明。 格式文件3 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章) 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 地 址 邮 编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法定代表人 学历 执业药师 或技术职称 企业负责人 学历 执业药师 或技术职称 质量负责人（质量管理员） 学历 执业药师 或技术职称 联系人 电话 传真 邮箱 企 业 基 本 情 况 所在地 药品监督管理部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 　　　　　　　 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 　　　　　　　　　　 审查人： 年 　 月 　日（公章） 受 理 意 见 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 经办人： 年　　月　　日（公章） GSP认证申报资料初审表 审 查 项 目 审查结果 一、《药品经营质量管理规范认证申请书》 二、《药品经营许可证》和营业执照或GSP认证证书复印件 三、企业实施GSP情况综述 四、企业人员信息表、关键岗位人员情况表及资质证件复印件 五、企业设施、设备情况表 六、企业相关人员无药品管理法76条、83条规定情况的说明 七、企业药品经营质量管理文件系统目录 八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 九、企业经营场所和仓库的平面布局图 十、企业一年内有无经销假劣药品情况的说明 十一、申请材料真实性的自我保证声明 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。 现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 审核意见： 审核人： 年 月 日 法制监督意见： 负责人： 年 月 日 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 审 批 意 见 审批人：