零售药店筹建申请表-编号.docVIP

编号： 零 售 药 店 筹 建 申 请 表 申 请 人： 拟定地址： 联系电话： 填表日期： 广东省汕头市食品药品监督管理局制 申 请 人 姓 名 法律、法规培训情况 身份证复印件 （粘贴处） 药 学 人 员 姓 名 职 称 能否在职在岗 拟 定 质 量 负 责 人 姓 名 职 称 学 历 身份证复印件 （粘贴处） 场 地 情 况 拟定营业地址 拟定仓库地址 总面积（M2） 营业面积（M2） 仓库面积（M2） 药 店 拟 定 布 局 平 面 图 （注明比例） 提 交 材 料 1、书面申请 2、药学人员身份证、职称证书原件 3、营业场所、仓库使用证明材料原件 药学人员 职称证书、身份证复印件 粘贴处 场地证明复印件 粘贴处 填 表 声 明 申请人有无违法违规情况说明：____________________ ____________________________________________________ 本人所申报的内容及所提供的证明文件资料均为真实， 如有虚假，愿负法律责任，承担一切后果。并接受相应的处罚。 申请人签名： 时 间： 备 注 书面申请内容为陈述申办理由、拟开办地点、药学人员情况及场所条件等。 以上的证明文件提交原件，查验后退回；复印件须持证人签名。 所有申报资料必须使用A4纸打印。 *申办零售药店须申请人本人前来办理手续，否则不予受理。