药品零售企业（单体药店、连锁门店）开办筹建蓝本-德州市.docVIP

德 州 市 药品零售企业（单体药店、连锁门店） 申 请 开 办 筹 建 材 料 卷内目录 序号 材料名称 1 关于开办药店申请报告 2 企业从业人员名单 3 法定代表人、企业负责人、质量管理人、驻店药师简历 4 法定代表人、企业负责人、质量管理人、驻店药师毕业证复印件 5 法定代表人、企业负责人、质量管理人、驻店药师药学技术资格证复印件 6 企业负责人、质量管理人、驻店药师离职证明 7 法定代表人、企业负责人、质量管理人、驻店药师无违法证明 8 企业负责人、质量管理人、驻店药师聘书 9 劳动合同书 10 工商户名称预先核准登记通知书 11 经营场所地理位置图 12 药店柜台货架平面布置图 13 住所证明 14 拟经营范围 15 拟经营设施设备 16 申请材料真实性保证声明 17 授权委托书及身份证复印件 18 其他 19 20 注：零售连锁门店法人与零售连锁总部法人一致，可不重复提交法人资料（如学历、职称证明、无违法证明、个人简历）；只需提供法人或零售连锁总部负责人的真实性保障申明。 资料一（初次申报） ××××药店文件 ××质字[20××]××号 ━━━━━━━━━━━━━━━━━ ★ ━━━━━━━━━━━━━━━━━ 关于开办××××药店的申请报告 ××食品药品监督管理局： 因经营需要，为适应企业发展，现申请开办××药店，药店地址为×××××，药店名称拟定为×××××；拟经营范围为×××××；经营面积为××平方米；设施设备为×××××；法定代表人为张××；企业负责人为张××；质量负责人为吴××；驻店药师为王××、吴××。 以上请示，请批复。 药 店 全 称 （单位公章） 法人或负责人签字：张××（手印） ××××年 ××月×× 日 资料二 企业从业人员名单 单位：XXXXX药店 序号 姓名 性别 年龄 学历 专业 职务或岗位 职称 身份证号码 1 张XX 男 33 大专 财会 企业负责人 执业药师 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 2 吴XX 男 32 大专 药学 质量负责人 主管药师 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 3 王XX 男 41 中专 药学 驻店药师 中药师 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 4 李XX 女 30 中专 药学 驻店药师 药师 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 注：如有其他直接接触药品岗位从业人员可一并填写此表；非关键岗位人员仅提供个人简历及学历或职称证明。 资料三 法定代表人、企业负责人、质量负责人、药学及相关专业技术人员简历表 隶属单位 XXXXX药店 姓名 张XX 性别 男 年龄 33 电话 手机/固定电话 籍贯 XX省XX市（县） 居住地 德州市XX区（县） 个人主要经历（从高中填起） 时间 学习、工作经历 1987-9-1990-7 XX区（县）XX中学读高中 1990-8-1993-7 XX财政学校学习财会专业 1993-8-2000-5 XX有限公司从事财会工作 2000-6-2001-7 辞职 待业 2001-8-2007-5 XX有限公司经理 2007-6—至今 XXXXX药店企业负责人 身份证复印件（复印件上须本人签名） 照片 姓名 张 X X 性别 男 民族 汉 出生 1973年02月12日 住址 山东省德州市XX区XX路XX号 2000年8月10日签发有效期限10年 编号 XXXXXXXXXXXXXXXXX 注：身份证反正面复印件请贴至此处 以上情况，填写真实无误。 填写人：张XX （签字） XXXX年 XX月XX日 资料四 法定代表人、企业负责人、质量负责人、药学及相关专业技术人员毕业证复印件 普通高等学校 毕 业 证 书 学生张XX 性别男 ，1973年 02 月 12 日生，于 1990年 09月 至 1993 年 07月在本校 XXX医学 专业 三 年制专科 学习，修完教学计划规定的全部课程，成绩合格，准予毕业。 校 名：XX医药大学 校（院）长：印章 证书编号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX 一九九三年 七 月 二十 日 资料五 法定代表人、企业负责人、质量负责人、药学及相关专业技术人员药学技术资格证复印件 姓 名： 吴 X X Name 性 别： 男 Sex 出生年月： 1974年5月6日 Date of Bith 工作单位： XX制药有限公司 Estabishment 从事专业： 质量管理 Profession Series 资格名称： 主管药师 Qualification 证书编号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX No. 评