泌尿外科个案护理1改后试卷.doc

护 理 个 案 班级：护理132 姓名：xxx 学号： 病人入院评估表 姓名 薛天晖 科别 外科 无 √ 有 主要疾病 尿道下裂 手术 14年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术、7年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术 住院（注明年月） 目前用药 √无 不祥 有 药名 用法 剂量 家族史 √无 有 与患者关系 疾病诊断 吸烟 √不吸 吸烟 每日 包 已抽 余年 已戒烟 年 饮酒 √不饮 偶饮 大量 每日 ml 已饮 年 认 识? 感 觉 意 识 √清 淡漠 嗜睡 烦躁 半昏迷 昏迷 其他 面部表情 √平静 忧郁 愁苦 评估 其他 语言沟通 √正常 言语困难 失语 不能评估 其他 √普通话 方言 感觉 视觉 √正常 近视 远视 弱视 其他 听觉 √正常 弱听 失聪 其他 定位 √正常 眩晕 舒适程度 √无不适 稍不适 疼痛 部位 性质 程度 思 维 √正常 混乱 注意力分散 记忆力下降 不能评估 其他 心理反应 √一般 开朗 忧虑 紧张 恐惧 思念 正常 对疾病的认识 认识 √不理解 不能正视 隐瞒 家属对疾病的认识 认识 √一知半解 不知道 不能评估 病人入院评估表（续） 姓名薛天晖 科别 外科 Bx7916 家 庭 家庭情况 一般 √美满 欠佳 夫妻关系 √和睦 欠佳 分居 离异 丧偶 其他 子 女 √无 有 子 个 女 个 关系 和睦 欠佳 活 动?运 动 心血管 心率 70 次/分 心律√齐 不齐 EKG 未做 √正常 异常 心脏不适 √无 心慌 胸闷 其他 末梢循环 √正常 肢端发绀 肢端无搏动 呼吸道 呼吸频率 16 次/分 呼吸形态 √正常 不规则 气促 缓慢 困难 呼吸道不适 √无 咳嗽 咳痰 咳血 颜色 性状 自行咳痰 √能 不能 辅助呼吸 √无 有 吸氧 升/分 气管插管 气管切开 其他 活动障碍 √无 全瘫 截瘫 偏瘫 部位 其他 处理能力（1—3级） 完全依赖 协 助 自 理 进 食 √ 个人卫生 √ 行 走 √ 入 厕 √ 上 下 床 √ 营养?代谢 饮 食 √普食 流质 半流质 特殊饮食 禁食 鼻饲 量 ml 胃管更换日期 食物偏好 忌食 食 欲 √正常 增加 减低 不思饮食 恶心 吞咽困难 体 型 √正常 肥胖 瘦小 近期体重 增加 减低 √无变化 口腔粘膜 √完整 破损 其他 假牙 √无