泌尿外科前五位手术操作规范试卷.doc

胸外科前四位手术操作规范 （根据解放军总医院胸外科医疗技术操作规范（第一版）结合我科收治前五位手术特制订本规范） 目录 一、肋骨骨折切开复位内固定术 1 二、肺大泡切除术 4 三、肺切除术 8 四、食管癌根治术 9  一、肋骨骨折切开复位内固定术 【适应证】 1．中下段输尿管结石，保守治疗无效。 2．上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿、结 石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管 再行ESWL或PCN。 【禁忌证】 1．全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾 病活动期的患者。 2．结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。 3．尿道狭窄扩张不成功。 4．患有泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制。 5．身体严重畸形，不能摆截石位；患有前列腺增生，硬镜无法观察到输尿管口， 可以考虑用软性输尿管镜。 6．女性月经期。 【操作方法及程序】 1．术前准备 (1)术前明确诊断。常规做KUB和IVU检查，必要时做逆行造影协助诊断， 阴性结石加做CT检查。 (2)常规做术前检查，包括血常规，尿常规，尿培养，血电解质，血糖t凝血功能 和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24h尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、 枸椽酸、镁、钾和肌酐检查，做血钙，磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病 因。患者如果捧出过结石i傲绪石分析。 (3)术前ld肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。 2．麻醉 (1)常用腰麻或连续硬膜外麻醉。 (2)上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全身麻醉。 3．体位 常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直 线上。 4．手术步骤 (1)常规会阴部消毒、铺巾，用0.3%稀释碘伏冲洗尿道，经尿道放入膀胱镜， 找到输尿管开口，逆行插入导丝或输尿管导管，注意不要太深，以免推走结石。输 尿管口如果比较紧，可以用金属橄榄头扩张器或用气囊导管先行扩张，从Fr6扩张 到FrlZ;也可以先行留置输尿管导管或双J管，3d后再行输尿管镜操作。由于现 在应用的输屎管镜头端为Fr8或者更细，常常不需要扩张即可直接放镜。 (2)拔出膀胱镜，留置导丝或输尿管导管，沿导丝或导管经尿道口放入输尿管 镜至膀胱，常用镜直径为Fr8/9.8，找到输尿管口后，将输尿管镜沿导丝或导管贴 近输尿管开口，灌注泵稍微加大压力，冲开输尿管口，用镜尖挑起导丝或沿导丝表 面滑入输尿管口，输尿管口有时比较紧，可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管 镜进入输尿管。 (3)在放输尿管镜的过程中，导丝要始终在视野中，输尿管管腔要尽量在视野 中央。输尿管镜进入输尿管后，尽量减低灌注泵的注水压力，以免将结石冲走。进 镜要慢，有时镜体将黏膜搓起，放镜时阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，然后再 进镜。盆腔段输尿管由于骶骨作用，放镜时有“爬坡”的感觉，男性患者由于骶骨岬 更向前突，“爬坡’’更明显，可以下压镜体逐渐进入。跨越髂血管处可见血管搏动。 (4)沿导丝找到结石，小结石可以用取石钳或套石篮直接取出，大结石需要用 气压弹道碎石机、超声碎石机或钬激光将结石击碎，3mm以下的结石碎屑可以待 其自行排出，大结石可以用取石钳取出，应该尽量减少进出输尿管的次数。结石下 方有增生的肉芽组织时，可以先用钬激光或用活检钳将其切除，或直接击打结石使 其向上方稍移位，以便于操作。如果输尿管镜放人困难，不要勉强，尽早结束手术， 改用其他方法处理结石。 (5)结石处理完毕后，退出输尿管镜，直视下沿导丝放入双J管，1个月后拔 除。如果输尿管损伤很轻微，也可以留置输尿管导管，3～7d后拔除¨留置导尿 管，3～7d后拔除。 【术后处理】 1．术中应用抗生素，术后继续应用3～5d，肠蠕动恢复后恢复饮食。 2．做KUB检查有无残留结石，双J管1个月后拔除，导尿管和输尿管导管 3～7d后拔除。 【并发症和处理】 1．输尿管黏膜损伤 一般较轻，有少量出血，可以继续处理结石，术后留置导 管后可以很快愈合，一般不造成输尿管狭窄。输尿管镜操作时动作要轻柔，尽量减 少损伤。 2．输尿管穿孔 常由于用力插导管或导丝引起，当输尿管镜视野中没有管腔 和导丝时，强行放镜也容易造成输尿管穿孔。术中发现输尿管穿孔后，尽量减少注 水冲洗，尽快结束手术，一般术后留置导管后可以愈合。 3．输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂 是输尿管镜最严重的并发症，小的黏膜撕 腕(5mm)可以先留置导管观察，否则需要