泌尿系统二试卷.doc

第五节：肾结核（考点） 1、肾结核绝大多数起源于肺结核； 2、只要是结核就有低热盗汗； 3、慢性膀胱刺激征+终末血尿＝肾结核。 一．病理 1、病理肾结核：结核杆菌经血行播散进入双肾皮质层肾小球血管丛中，形成多发性微小结核病灶。 特点：有结核感染，无症状（但在尿中能查到结核杆菌）。 2、临床肾结核： 特点：有结核感染，有症状。 3、肾自截： 特点：肾内有结核杆菌，但没有膀胱刺激征（输尿管堵塞或断了，结核杆菌进不到膀胱，膀胱刺激征消失，但是肾里面还有结核杆菌）。 4.膀胱挛缩： 膀胱容量50ml，就是膀胱挛缩。 二、临床表现： 1、肾结核最典型的临床表现：慢性膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛半年以上）肾结核最早出现的临床表现：尿频 2、血尿：终末血尿 3、脓尿：严重者尿如洗米水样，内含有干酪样碎屑或絮状物。 三、诊断 1.尿液检查 金标准（确诊）：尿找结核杆菌（尿沉淀涂片抗酸染色找到抗酸杆菌） 2.影像学诊断 （1）银标准：静脉尿路造影（IVU）：肾盏边缘不光滑如虫蛀状（特异性表现） （2）铜标准：X线检查：见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。 补充：肺结核的X线表现： 原发型：哑铃状； 血行播散型：粟粒状； 浸润型：云雾状； 纤维空洞型：垂柳征。 3.膀胱镜检查 可见膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。患侧输尿管口可呈“洞穴”状，可见混浊尿液喷出。 注意：膀胱挛缩容量小于50ml或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。 四、治疗（考点） 1.首选抗结核治疗：主要用于早期 首选的药物是：毗嗪酰胺、异烟肼、利福平和链霉素。 2.手术治疗：严重的结核用手术，术前术后都要抗结核药治疗不少于2周。 （1）肾切除术 ①病灶清除术：肾结核闭合性脓肿； ②肾部分切除术：结核病灶局限在病肾一极； ③肾切除术：一侧肾广泛破坏，一侧肾正常； ④肾造瘘术：一侧肾结核，一侧尿毒症（先抗结核，待肾功能恢复，再行肾切除）。 ●记忆歌诀： 闭合脓肿病灶清； 局限病肾部分切； 一侧破坏切病肾； 结核尿毒先造瘘。 （2）输尿管狭窄手术治疗： ①狭窄位于中上段者：切除狭窄段，输尿管对端吻合术； ② 狭窄靠近膀胱者：切除狭窄段，输尿管膀胱吻合术。 （3）膀胱扩大术： 在患肾切除及抗结核治疗3～6个月，待膀胱结核完全愈合后，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人，方可行肠膀胱扩大术。 （4）尿道狭窄治疗：不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为改善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤造口或回肠膀胱/肾造口等尿流改道术。 补充：各种疾病导致的血尿的特点： 疾病 血尿特点 肾结核 膀胱刺激症状存在一段时间后才出现，以终末血尿多见 泌尿系肿瘤 全程无痛性肉眼血尿 肾输尿管结石 伴有肾绞痛 膀胱结石 排尿有时尿线突然中断，并伴尿道内剧烈疼痛 非特异性膀胱炎 要在急性阶段出现，常与膀胱刺激症同时发生 第六节：尿路结石 一．概述 （一）尿路分：上尿路（肾和输尿管）和下尿路（膀胱和尿道） （二）尿结石的成分及特性 1.草酸钙结石：最常见，呈棕褐色，平片易显影。 2.磷酸钙、磷酸镁结石：与尿路感染、梗阻有关：呈鹿角形，灰白色、黄色或棕色。 3.尿酸结石：X线平片不显影。 4.胱氨酸结石：呈蜡样，淡黄至黄棕色，平片亦不显影。 （三）结石易嵌顿的地方 （1）肾盂输尿管连接处 （2）输尿管跨过髂血管处 （3）输尿管膀胱壁段 ●输尿管下1／3处最多见。 二．上尿路结石 （一）临床表现：疼痛+血尿 疼痛是指肾绞痛，向下腹，会阴和睾丸放射，而且跟活动有密切关系。 （二）诊断与鉴别诊断 首选B超：因为尿酸结石在X线不显影，不能用X线为首选。 ②X线：泌尿系平片（KUB）能发现95%以上的结石。 ③放射性核素肾显像：评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢复状况。 ④排泄性尿路造影：显示结石具体部位及肾结构、功能的影响程度。 （三）治疗 1.保守治疗：结石小于0.6cm应先采用保守疗法 2.体外震波碎石：结石0.6~2.5cm（必须不能梗阻） 体外震波碎石禁忌症： 远端尿路梗阻/狭窄、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、急性尿路感染、血肌酐265μmol／L、育龄妇女输尿管下段结石。 3.开放手术：大于2.5cm，有尿路梗阻的，结石太大的，体外震波碎石不能做，我们就做开放手术。 4.双侧肾及输尿管结石的治疗： ①双侧肾结石时，先处理容易取出且安全的一侧； ②双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧； ③一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。 5.肾部分切除术：适用于结石位于肾的一极，或扩张、引流不畅的肾盏内，或有多发性砂石状结石，不切除肾组织不易去除干净时。 6.