经骶前间隙腰骶椎轴向手术入路的解剖学研究.docVIP

经骶前间隙腰骶椎轴向手术入路的解剖学研究 　　摘要：目的：明确国人经骶前间隙纵向腰骶间融合手术入路的解剖层次以及重要组织结构的毗邻关系，评价该手术入路在国人患者中的可行性和安全性。 　　方法：选取6具新鲜尸体标本，沿骶前间隙手术入路扩大、逐层解剖，观察该手术入路的解剖层次及周围血管、神经及其他重要结构之间的毗邻关系，并测量相邻重要组织结构之间的距离。 　　结果：骶前间隙与直肠之间无重要解剖结构，活动度良好，骶前静脉丛的变异较大，左右髂内静脉在S1/2水平与骶骨中线的距离均2.5cm，骶孔内缘与骶骨中线的距离均2cm。 　　结论：国人骶前静脉丛及骶中血管个体差异较大，存在损伤风险，其余重要解剖结构是安全的。 　　关键词：骶前解剖微创腰骶椎 　　Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.023 　　【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）01-0018-01 　　腰椎融合技术被广泛应用于腰椎滑脱、脊柱侧弯、失稳等脊柱疾病，包括传统的横突间、椎间融合等等，手术入路以前路和后路为主[1，2]。传统的开放式手术损伤大、恢复慢，缺点明显，近年来各种微创手术技术、工具纷纷涌现，例如MED（Microendoscopic Discectomy）、XLIF（Extreme Lateral Interbody Fusion）[3]等等。近年来，一种新的微创手术入路AiaLIF（Axial L5/S1 Intervertebral Fusion，经骶前间隙轴向入路腰骶椎融合）问世[4，5]，引起了脊柱外科医生的广泛兴趣，并初步应用于临床。经皮从尾骨旁做一约2cm切口，将钝头导针经过骶前间隙建立工作通道，于S1/2间隙水平在骶骨建立骨通道，完成L5/S1融合，该入路涉及直肠、髂血管、骶前静脉丛等解剖结构。本研究拟对该手术入路进行扩大解剖及测量，评价该手术入路在国人患者中的可行性和安全性。 　　1对象和方法 　　选取6具新鲜尸体标本，屈髋、屈膝、下腹部腾空、躯干部水平，沿手术入路扩大、逐层解剖，观察解剖层次及周围重要结构之间的毗邻关系。测量相邻重要组织结构之间的距离。所得数据用SPSS10.0统计软件处理，同一尸体用左右配对t检验。 　　2结果 　　2.1切口处解剖层次依次为皮肤皮下、脂肪层、臀大肌、疏松结缔组织层、尾骨，尾骨尖部与肛门之间为脂肪和疏松结缔组织，手术切口不会损伤重要解剖结构。 　　2.2游离尾骨，显露骶前间隙下段，见骶前间隙内为少量脂肪组织及大量疏松结缔组织，无重要解剖结构。将后方的系膜、结缔组织等向下方推移，可感受到骶前间隙前方组织活动度良好，直肠后方系膜、疏松结缔组织层厚且致密，钝性作用不会损伤直肠。 　　2.3为进一步向深层次解剖，离断尾骨，可见尾骨表面与筋膜之间存在静脉丛，骶前间隙近端深部与直肠之间仍为较厚的疏松结缔组织和脂肪，活动度良好，骶骨表面可见骶前静脉丛，被骶前筋膜覆盖。 　　2.4在整个轴向解剖过程中，未损伤直肠、血管、骶神经根等重要解剖结构，受周围骨性结构的限制，无法满意暴露高位骶骨表面及周围结构，因此在轴向解剖结束后，将尸体取仰卧位，于前路解剖暴露骶骨，充分显露L5、S1、S2椎体及周围。左右髂内静脉于L5椎体上方由髂总静脉分出，在S1/2水平与骶骨中线的距离均2.5cm，在此水平进行穿刺不会损伤髂内血管。 　　2.5L5、S1前方可见骶中血管，包括骶中静脉和骶中动脉，其位置与直径变异较大。骶中静脉与骶前静脉丛相交通，其中3具位于中线偏左，1具位于中线偏右，1例位于正中，直径最小1mm，最大10mm；骶中动脉直径2mm，其中1例骶中动脉缺如。 　　2.6骶骨表面与骶前筋膜之间存在骶前静脉丛，包括骶横静脉、骶中静脉、骶旁静脉等，位置与直径变异较大，直径最小1mm，最大1例达5mm。各骶孔内缘与骶骨中线的距离均超过2cm，骶神经根经骶孔传出后向两侧外下方走行。 　　3讨论 　　经骶前间隙腰骶椎轴向手术入路尽管问世时间较短，但显著的微创手术优势使其成为最有发展前景的手术方式之一，骶前间隙所涉及的盆腔解剖Havenga和Kaiser等已进行过相关的研究[6，7]，直肠系膜将骶骨与直肠分隔，主要由脂肪组织构成，其内富含血管、淋巴管和直肠淋巴结等。脏层筋膜覆盖直肠系膜的后方，壁层筋膜覆盖骶骨和尾骨，脏层筋膜与壁层筋膜之间的区域被称为骶前间隙，主要有疏松结缔组织构成[8，9]。骶前间隙内部及邻近有许多重要的解剖结构，包括骶中血管在内的多根血管沿腰5/骶1椎间盘前方走行至尾骨，同时其多个壁层和脏层的分支与走行至骶横血管和直肠后方，对于这些解剖脊柱外科医生必须非常熟悉，从而减少术中损伤的可能。 　　手术切口区域自皮肤至