强化胰岛素治疗危重病中的应用.doc

强化胰岛素治疗在危重病中的应用【摘要】 危重患者常会出现血糖水平升高现象，且与病情严重程度相关，严格控制血糖可有效降低病死率，改善预后。本文就胰岛素治疗危重病的有关问题进行综述，以期对强化胰岛素治疗的临床应用有所启示。【关键词】 危重病； 强化胰岛素治疗 Application of intensive insulin therapy in critical illnesses ZHANG Xinling,LI Tanshi. Emergency Department,the General Hospital of PLA, Beijing 100853,China【Abstract】 Critical patients tend to suffer from higher blood glucose level, which goes right with the severity of illness. Strictly control blood glucose can effectively decrease case fatality and improve patients prognosis. This review discussed insulin treatment in critical illnesses, may it be inspirable for its clinical usage.【Key words】 critical illnesses; intensive insulin therapy 早在19世纪50年代人们就已发现危重病人在应激、创伤、手术、感染等情况下血糖水平常会出现异常升高，据统计，1/3发生高血糖的住院病人没有糖尿病史[1]。危重病人的血糖水平不仅与病情的严重程度、病死率有关，而且是监测病情进展和判断预后的重要指标。一项对2 500例接受心脏外科手术的糖尿病患者的前瞻性研究表明，将血糖值持续滴定在150～200 mg/dl（8.25~11mmol/L）可有效降低胸骨深部伤口感染的发生(P=0.01)，高血糖可作为术后感染的独立预测因子[2]。王占科等[3]对1 156例创伤患者进行了研究，发现血糖升高患者（67.99%）的MODS发生率和感染率均明显高于血糖正常组，严重创伤后血糖升高的程度与MODS和感染的发生率明显相关(P0.01)，认为血糖升高可早期预测创伤后MODS的发生，改善糖代谢障碍对预防和治疗创伤后感染及MODS有重要意义。1 危重患者血糖升高的原因及对病情的影响血糖升高通过以下机制影响危重患者的病情：可导致高渗性利尿，造成电解质及酸碱平衡紊乱；造成免疫力下降, 增加感染机会；高血糖时老化的红细胞聚集性增强、脆性增加，三羧酸循环受到抑制，易导致脑梗死并加重脑水肿，影响脑缺血缺氧后的功能恢复。研究表明，对于可逆性缺血性脑病，血糖水平越高，梗死灶面积越大[4]。危重患者血糖升高的原因有：（1）应激导致升糖激素与降糖激素作用失衡：各种原因所致的机体应激状态被认为是危重患者血糖升高的重要因素之一，尤其是原有糖尿病或胰腺病变的患者更易发生这种情况。人体内的升糖激素有肾上腺素、胰高血糖素、肾上腺皮质激素、生长激素等，而使血糖水平降低的只有胰岛素。应激时交感神经兴奋，肾上腺皮质激素水平增高，儿茶酚胺分泌量增加, 刺激胰高血糖素释放，胰高血糖素可同时促进肝糖元的分解和糖异生；应激时甲状腺素的释放和转化减少,导致对糖的摄取和利用减少；创伤后可发生胰岛?茁细胞功能不全，胰岛素分泌失代偿，不能够补偿升糖激素的作用，导致机体分解代谢增加、糖异生加快和组织细胞糖利用能力降低,从而导致血糖升高，引起应激性糖尿病。（2）医源性因素：在创伤救治过程中输注过快、过多或过高浓度的含糖液体，为对抗炎症反应而应用大量激素，通过药物或输液进行肠内和肠外营养，甚至手术麻醉方式的选择、药物的使用剂量及术中低温等都可对血糖水平产生影响。（3）原发病因素：胰腺炎、糖尿病或者腹部外伤病人，由于胰岛细胞的生理功能或结构、数量改变，造成胰岛素的分泌或利用不足，从而引起高血糖。（4）胰岛素抵抗（insulin resistance, IR）：指各种原因导致胰岛素促进体内葡萄糖摄取和利用的效率下降，血浆葡萄糖不能有效地从循环中移除，从而导致血糖升高。其发生可能是由于外周效应细胞的胰岛素受体下调，使得组织对胰岛素的敏感性降低，以保证应激反应时重要生命中枢的能量供应，是机体的自我保护机制之一。IR于损伤后2 h即可出现，持续2~3周，血糖升高及IR的程度与病情的严重程度正相关，且随病情的缓解恢复正常[1]。Van den等[5]研究发现，患者入住监护病房的最初6小时对胰岛素的需求最多，且个体差别很大，