培养项目人选推荐表.doc

编号: 自治区青年科技创新人才培养工程 项目人选推荐表 推荐类别：科技创新创业人才培养项目 推 荐 人 选： 企 业 名 称： 技 术 领 域： 推 荐 单 位： 新疆维吾自治区科学技术厅 二0一五 年十二月 填 写 说 明 一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。 二、推荐表封面“技术领域”请从现代农业；能源；矿产资源；先进制造；新材料；信息与现代服务；生态环境；公共安全；其它领域中选择填写，其他领域指前八个领域不能覆盖的领域。 三、“学习经历”、“工作经历”按时间顺序填写。 四、推荐意见要对填报信息的真实、客观性和公示情况进行说明，并承诺落实配套支持。 五、表中栏目没有内容一律填“无”。 六、附件材料按提纲提供齐全，不得缺项漏项。 七、篇幅不够的栏目可自行加页。采用A4纸双面印刷，封面纸质同内页，一式两份。 一、基本信息 （一）推荐人选情况 姓 名 性 别 民 族 职 务 职 称 政治面貌 学历、学位 产业领域 身份证号 电话/传真 手 机 电子邮箱 推荐人选 类型 □科技型中小企业技术创新基金项目承担单位的主要创办人 □创新创业大赛入选者 □科技特派员 □其他 已入选人才计划 学习经历 国家 院 校 专业 学历 学位 起始 时间 结束 时间 工作经历 国家 单 位 职务 起始 时间 结束 时间 （二）企业基本情况 企业名称 网站地址 注册资金 组织机构 代码 法定 代表人 住所 所在地区 通讯地址 邮编 成立时间（与营业执照一致） 发展阶段 企业性质 所属行业 主营业务 1. 2. 3. 控股股东类型 □自然人（□境内□海外） □法人 ( □投资机构 □上市公司 □外资机构 □其它） 控股比例 上市公司参股 □是 □否 参股 比例 投资机构 参股 □是 □否 参股 比例 是否获得过投资 □是 □否 已获得 投资类型 已获投资规模（万元） 联 系 人 姓名 电话/传真 手机 电子邮箱 职工人数 研发人员数 研发人员占职工总数百分比 授权发明专利 项 软件著作权 项 2013年 2014年 2015年 企业总资产（万元） 企业净资产（万元） 毛利率（%） 年度总收入（万元） 年度净利润（万元） 主营业务收入（万元） 研发费用支出（万元） 研发投入强度 企业资质 创业项目名称 推荐人选 持股比例 推荐人选是否拥有创业项目的技术 □是 □否 持股排名 第 名 创业项目 技术来源 □自有 □购买 □合作 创业项目技术领域、方向 二、创业者自我评价 推荐人选创业经历、创业进展，在企业中的作用和角色分工，在所从事行业中的创业影响力和领军作用等。 三、创业团队 创业团队主要成员情况、团队优势、各成员在创业项目和企业发展中的作用和分工。 四、创业项目规划书 1.创业项目关键技术来源及知识产权状况，核心技术转化和应用情况，项目亮点及产品特色，与同行业同类项目的创新性比较，项目发展前景等。 2.创业项目商业模式、发展阶段及运营现状，技术及产品的市场需求和竞争力、营销策略、未来盈利预测等。 五、企业管理 1.企业股权结构和治理结构，未来发展方向及战略规划； 2.企业创新及研发策略、产学研合作计划； 3.推荐人选如何在创业项目和企业发展中发挥作用，领导企业做大做强。 六、承诺与推荐意见 1.推荐人选承诺 本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。 （签字）