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经后腹腔途径腹腔镜下肾切除术 　　摘要：后腹腔途径随着腹腔镜设备、手术器械及操作技术的不断改进和完善，经后腹腔途径腹腔镜下单纯肾切除术、肾癌根治术、肾输尿管切除术、活体供肾的肾摘除术以及肾部分切除术等已获得成功。 　　关键词：肾切除术；腹腔镜术 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 20例中男12例，女8例，年龄43～81岁。肾良性疾病术前行核素扫描（ECT）检查患者肾功能均已呈不同程度损坏，甚至丧失；CT下肿瘤最大直径小于6cm。所有患者进行CT检查与CT增强扫描检查均未发现有静脉癌栓与富强淋巴结转移现象，经超声与胸片检查未发现肝、肺转移。所有患者入院后均经相关病理学证实。 　　1.2方法 所有患者均全麻下进行手术，术前留置导尿管与进行常规肠胃减压处理。采用仰卧位，腰部垫高。操作腋后线十二肋边缘（设定为A点）沿肋骨方向小心切口（深度2～3cm），分离肌层与腰背筋膜，食指游离并推开腹膜，置入事先准备好的气囊，缓慢注入气体（500～600mL），待3～5min后取出气囊。在腋中线髂嵴上方2cm作用位置（设定为B点）置入Troear（直径10mm）；用相同方法在腋前线肋缘下（设定为C点）置入Trocar（直径12mm）。置入完毕后，于A点置入一次性Troear（直径12mm），进行常规缝合（7号线）；B点气囊连接气腹管，缓慢充入CO气体，充入气体过程中要注意气压必须维持在1.99 kPa作用，后置入腹腔镜。A点和C点同时置人超声刀及分离钳。操作剪开脂肪层，从上向下逐渐清理脂肪层。单纯行肾切除患者，超声刀纵行切开肾周筋膜与脂肪，充分暴露肾实质，找到肾周脂肪与肾包膜之间相对血管较少平面进行钝性锐性结合分离，对于部分肾重度积水者因为可能出现肿胀，所以要先将肾内积水放除减压。游离输尿管至低位，采用Hem-O-lok夹进行远端夹闭并离断。充分游离肾动脉与静脉，采用同上方法进行夹闭并离断。肾癌患者则需要在术前认真分清腰大肌、膈肌、侧椎筋膜、肾周筋膜、前、后腹膜返折等解剖标志，在腰大肌与肾周筋膜间隙钝性游离肾脏背侧，从膈肌分离至髂窝，再沿腰大肌向深面分离。腹腔镜下找到肾动脉，超声刀小心切开动脉鞘，再游离出肾动脉（2～3cm），夹闭（近心端2个，远心端1个）并剪断，再向深面游离并显露肾静脉与其周围属支，同上方法处理。对于腹膜后返折背侧位置，先用超声刀进行纵行切开处理，充分暴露肾前筋膜，再于肾前筋膜外跟腹膜之间沿向腹侧深面进行钝性分离，显露肾旁前间隙，腹腔镜下呈洞穴样，继而游离扩大腹侧的肾旁前间隙，并与背侧会合。在近髂血管水平用超声刀将肾下极索带离断，夹闭输尿管及生殖静脉并离断。最后切断肾上极与膈下筋膜相连部分。肾盂癌患者肾脏切除方法跟上述方法大致相同，但在术中要注意先暂时不切断输尿管，在腹部斜切口行输尿管全程及膀胱袖状切除术后，再切除肾脏与输尿管一起取出。 　　切除标本取出后根据患者病情情况采用生理盐水、蒸馏水进行冲洗与浸泡，清除血污与残留物，冲洗液从B孔排除。对于肾结核患者需要在肾窝与切口位置均与撒链霉素粉剂（2～5g），依次缝合切口。 　　1.3结果 所有患者均一次性手术并取得成功，整个术时60～150（90±10）min；患者术中出血量50～200（80±10）mL。患者手术过程中与术后均不需要输血处理，术后复查无任何腔脏器损伤与周围组织损伤，术后未出现并发症。术后根据患者实际情况1～3d拔除引流管。 　　2 讨论 　　经过本院经后腹腔途径腹腔镜下肾切除术后，可以起到根治性效果，患者不会出现任何并发症与不良反应，术中出血量少，术时短，患者住院时间较短。在术中需要注意的地方有以下几点：①该术式适应证有一定的要求，必须为肾脏良性病变、局限于肾盂、肾实质肿瘤、肾盏及输尿管内肿瘤、严重输尿管返流需行肾输尿管全切及膀胱部分切除者；②该手术操作较为简单，仅需要3个通道即可，但是需要针对患者不同情况找准入路点，严格按照手术操作过程进行操作；③手术过程中后腹腔的制备是及其重要的一个环节，后腹腔建立的位置应该位于肾周筋膜外，腹膜跟腹横筋膜之间位置，在后腹腔制备过程中必须要把握好穿透的厚度与深度，不能过深或者过浅（过浅：会导致建立后腹腔位置偏移，从而无法正确定位肾脏。在进行穿刺B、C点的时候可以在腹腔镜的指导下进行，腹腔镜下可以明显看到穿透点组织情况，从而避免穿刺偏离或者深度位置不足，加快穿刺速度与缩短整个手术时间）；④在整个手术过程中，穿刺点的变化可能需要患者变换体位来配合手术，如游离肾脏背侧的时候，患者可以稍微向健侧进行倾斜；在游离与显露肾动脉与静脉时也需要患者进行如上体位配合；⑤术中对患者应用超声刀进行分离组织的时候，要注意视线的清晰度，当清晰度不足时要吸出气体，待视野清楚后再进行分离，整个操作过程要控制好烟雾的排放与吸取；⑥