经尿道前列腺电切术并发症57例分析.docVIP

经尿道前列腺电切术并发症57例分析 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 手术时间60～135 min，平均81 min。切除组织重量23～81 g，平均43 g。术后留置导尿管5～14 d，平均7 d。术中、术后出血15例，TUR综合征4例，暂时性尿失禁12例，膀胱颈部挛缩6例，尿道狭窄12例，尿路感染7例，膀胱穿孔1例。 　　1.2方法 本组采用24F Wolf（德国）连续冲洗电切镜，冲洗液为5%甘露醇冲洗高度60～80 cm，压力5.9～7.8 KPa，常规按节段性切除原则，先中叶，再两侧叶，最后尖部，将前列腺切除至包膜。术中密切监测呼吸、心率、血压、脉搏、血氧饱和度、中心静脉压、血糖、血电解质等。术后留置三腔Foley导尿管，气囊注水并向外牵引。术后1、3、6个月门诊随访，测定尿常规、尿流率、膀胱前列腺超声、膀胱剩余尿量测定。 　　2讨论 　　2.1出血 术中出血和术后继发出血是TURP术最常见的并发症，术后出血多发生在4 w内。治疗内科疾患：如高血压、糖尿病、血小板减少；如长期服用阿司匹林及其他中药、抗凝药者应停药1 w以上，且术前查PT、APTT正常。报 道[1]非那雄胺可抑制前列腺组织的血管生成，减少围手术期出血. 　　术中应该注意以下情况：①按顺序分区进行电切，初期宜边切边止血，以保证术野清晰，技术熟练后可连续在某一区域切除至包膜再止血，这样可以节约时间。重点部位，如膀胱颈部5、7、11点处应加强止血。②电切时保持足够的冲洗速度，以保证术野清晰，同时尽可能降低冲洗压力，以利发现小的出血点，减少冲洗液的吸收。我们一般保持冲洗高度60～80 cm，并通过进水阀调节进水压力。③保持创面平整，尽可能切除腺体，保留一小部分膀胱颈部黏膜。④确认前列腺外科包膜后沿包膜切除，避免切穿，若发现静脉窦切开，应尽快结束手术，用气囊导尿管压迫止血。⑤结束前降低冲洗压力，全面检查创面有无活动出血，并止血。⑥选择高质量气囊导尿管，避免气囊破裂，适当牵引固定气囊导尿管，注意前列腺需与膀胱隔离。 　　2.2 TUR综合征（TURS） TURS是TURP术最严重的并发症。Mebust等[2]报道TURS发生率约2%左右，且绝大多数出现在手术时间90 min，切除组织45 g。发生原因可能是由于电切时灌洗液经创面上的静脉、前列腺包膜或膀胱穿孔处吸收而产生的稀释性低钠血症，亦可能由于电切过程中前列腺内的某些物质及体内其他物质（如肉毒素等）被释放和吸收引起。临床上主要表现为循环系统和神经系统功能异常，严重者可能引起死亡。术中常规监测中心静脉压、血糖、血电解质，观察患者有无气促、脉速、颈静脉怒张、血压升高等。发现异常及时予吸氧、利尿、高渗氯化钠等处理，必要时加用糖皮质激素。保持术中低压连续膀胱冲洗，在术野清晰的前提下尽量降低灌注压力。避免过早切破静脉窦，同时辨清重要解剖标志，防治切破前列腺包膜及膀胱连接部。如前列腺包膜穿孔及切破静脉窦，如术中发现大量静脉窦开放，应尽快止住创面动脉出血，及时结束手术。控制手术时间90 min，高危患者如前列腺体积较大，不必强求彻底切除腺体，应以切通道为主，缩短手术时间。 　　2.3尿失禁 尿失禁是TURP术后重要的并发症，魏东等[3]报道尿失禁发生率为6.3%，大部分患者于术后12 w内恢复，仅有少数患者成为永久性尿失禁。解剖标志不熟或术中出血视野模糊造成括约肌损伤、膀胱反射亢进为最可能的原因[4]术中需反复确认精阜及外括约肌位置尤为重要，切除前列腺尖部时应固定外鞘，小块薄层切除，避免电切襻停留时间过长，以免损伤外括约肌。术后导尿管牵引压迫时间不宜过长，牵力不宜过大。暂时性尿失禁患者术后可做盆底肌肉收缩训练和应用药物，如麻黄素、丙米嗪等[5]，M受体阻滞剂，如托特罗定也有一定效果。针灸配合肌肉训练，效果满意。 　　2.4膀胱颈挛缩 膀胱颈挛缩是TURP P术后比较麻烦的并发症，表现为排尿困难，尿道变细、无力，甚至尿潴留。Yang等[6]统计显示其术后发生率为2.4%。其发生可能与前列腺慢性炎症、术中炎性腺体组织残留，膀胱颈部切除范围过深、过广、尿道黏膜愈合欠佳以及留置导尿时间过长、牵引过度、局部感染有关，术后尿管牵拉止血时力量适中并注意时间，电切膀胱颈时保留一部分正常黏膜。膀胱尿道镜检查确诊。宜早期用电切环充分切除膀胱颈瘢痕至看到黄色脂肪组织，并切除残留前列腺组织，彻底切断膀胱颈部环状纤维瘢痕组织，使后尿道与膀胱三角区在同一平面上，术后随访疗效满意。 　　2.5尿道狭窄 常见原因：尿道黏膜的损伤，包括手术操作不当，将电切镜强行插入、留置尿管的时间过长、留置尿管的型号偏大、术后尿道外口所系纱布条过紧，压迫尿道外口黏膜，在组织修复时形成瘢痕导致狭窄发生、尿道感染、电切时对膀胱黏膜及黏膜下组织电切过