老年高血压患者的临床诊治特点.docVIP

老年高血压患者的临床诊治特点 据预测，到2020年，我国65岁及以上老年人口所占比例将达到11.92%，比2000年提高4.96%，届时每8人中就有一个65岁及以上老年人。根据2002年卫生部组织的全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国60岁及以上人群高血压的患病率为49%。高血压在老年人群中是最常见的心血管疾病，世界卫生组织预测，至2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管疾病将占首位，而高血压作为一个重要的危险因素参与心血管疾病的发生及发展。所以，对老年高血压要加强管理，增加知晓率及控制率，从而延缓心血管疾病的发展及获得更好的预后。而且老年人高血压在发病机制、临床表现、治疗及预后等方面都具有其特殊性和复杂性，我们更要在临床中进行个体化治疗，以老年患者能获得最大获益来作为治疗原则和疗效的评定[1-4]。 1 老年高血压的诊断 老年高血压的诊断应该基于2次或多次访视时测得的至少3个高的血压读数，应该在患者休息5min后处于良好坐姿的情况下测量血压，必要时应分别测量坐位和卧位的血压，以排除直立性低血压，避免漏诊。动脉粥样硬化对于中青年是一种疾病，但对于老年人是自然规律。老年人血管存在正常老化，有可能存在大动脉狭窄，此时高血压病不易被发现，临床应分别测量患者左、右上臂血压，当差别超过10 mmHg时，以较高侧血压为准。老年高血压的诊断标准及危险分级与年轻人相同。 对老年人进行高血压初始评估时，建议采集完整的病史，并做体检、心电图、基本的实验室检查（24h尿微量白蛋白、肾小球滤过率、空腹血糖以及血生化等）及相应的靶器官损害情况（TOD）、并发症等来评估总的心血管危险性，同时还需排除高血压的继发病因[5]。 2 老年高血压的发病机制 老年患者多伴有动脉粥样硬化或纤维性硬化，导致大动脉弹性减退，管壁扩张性降低，管腔顺应性下降，导致老年人脉压差增大，而血管内的高血压可近一步加重动脉的僵硬度，使收缩压较舒张压增高更明显。所以老年人多表现为单纯收缩期高血压。同时在衰老过程中，血管平滑肌对β受体的反应性降低，对α受体的反应却无明显变化，导致血管收缩占优势，同时随着年龄的增长，动脉硬化的进一步发展，导致外周血管阻力的不断升高，这也在高血压的发病中起着一定的作用。同时，老年患者 的外周血管阻力的不断升高，自主神经调节功能异常、压力感受器敏感性降低、年龄相关性肾功能减退等均构成了老年患者高血压的特殊性和治疗的复杂性。。 3 老年高血压的临床表现特点 老年高血压中，单纯收缩期高血压是混合型高血压患者的2倍，收缩压随年龄增长而增高，舒张压降低或不变，脉压差比收缩压或舒张压更能预测心血管事件的发生；老年人压力感受器敏感性降低及器官不同程度的退行性变，使之血压波动性大，血压昼夜节律异常，易发生直立性低血压；而且，老年高血压患者多合并糖尿病、血脂异常、动脉粥样硬化、前列腺肥大、肾功能不全等，这些疾病相互影响，相互促进，且多种药物相互作用，使老年高血压的治疗更加复杂及多样化。若血压长期控制不理想，会加重和加速动脉硬化，发生靶器官损害，收缩压每升高10～12mmHg或舒张压升高5～6mmHg，脑卒中的危险增加35%～40%，冠心病风险增加20%～25%。 4 老年高血压的治疗 首先，改变生活方式，包括减重、低盐低脂饮食、戒烟限酒、适当增加体力活动、保持心态平和。对于患有轻度高血压的老年人而言，这种干预可能足以将其血压降至目标水平。 根据专家的观点，对无并发症的老年高血压患者推荐的治疗目标是低于140/90 mmHg.对于80岁以上的老年人，若能耐受的话，则应将收缩压目标值设为140～150 mmHg. 但合并心力衰竭、肾功能不全和糖尿病，一般将血压降至130/85mmHg，但若合并双侧颈动脉中重度狭窄，则需将血压控制在一个首先能保证脑有足够血流量的血压水平。目前对于 200/100mmHg的老年患者由于发生心血管事件的危险性很高，仍需谨慎降压是合理的。在抗高血压药物治疗方面，应该从最低剂量开始，逐步增加，小剂量联合用药，直至达到治疗目标。血压高出目标值20/10 mmHg的老年患者通常需要联用两种药物作为初始治疗。CCB类降压药除了短效的二氢吡啶类药物外，均为老年人的有效一线降压药或为联合治疗方案的组成部分，它不引起糖脂代谢紊乱，降压效果显著，可缓解冠状动脉痉挛，但CCB类降压药有负性肌力作用、下肢水肿、引起心率增快等付作用，对未控制的心衰患者需慎用；利尿剂降低收缩压的作用要优于舒张压，更适用于老年单纯收缩期高血压的患者或有心衰表现的患者，应用中要注意避免血中钾含量过低，同时如果伴有高尿酸血症或痛风的情况，应避免使用这类药物，吲达帕胺缓释片不影响血脂及碳水化合物的代谢，一般不影响肾小球滤过率或肾血流量，对血钾影响也不大；β受体阻滞剂适用于高血压