自体腹水浓缩回输在肝硬化顽固性腹水中的应用.docVIP

自体腹水浓缩回输在肝硬化顽固性腹水中的应用 　　摘要：目的 评价自体腹水浓缩回输在肝硬化顽固性腹水中的应用。方法 对比选择本院2006年1月～2012年12月顽固性肝硬化腹水患者30例进行腹水浓缩自体腹腔回输为治疗组，同时选择2002年7月～2013年8月35例肝硬化大量腹水患者为对照组，两组患者进行回顾，历史性对照分析研究。结果 两组患者同时给以保肝，利尿（螺内酯∶呋塞米100∶40比例，最大剂量：螺内酯400 mg/d，呋塞米160 mg/d），反复放腹水及输人血白蛋白治疗，效果不佳30例患者选择给以进行腹水浓缩自体腹腔回输。结论 自体腹水浓缩回输是治疗肝硬化顽固性腹腔积液的一种理想方法，减少患者并发症，减轻了患者痛苦及经济负担，提高患者存活时间。 　　关键词：自体腹水浓缩回输；肝硬化；顽固性腹水 　　1定义 　　肝硬化顽固性腹腔积液（RA），又称为难治性腹水，是指肝硬化患者腹腔积液不能被动员或者经治疗后不能满意控制腹腔积液早期复发。符合下列条件之一者均可以诊断为顽固性腹腔积液。 　　1.1对于限制钠盐的摄入和大剂量的利尿剂（螺内酯400 mg/d，呋塞米160 mg/d）至少1 w强化治疗无效（利尿剂抵抗性腹腔积液）。 　　1.2使用利尿剂治疗过程中出现并发症（如肝性脑病、血清肌酐176.8 μmol/L，血钠?120 mmol/L，或者血清钾6.0 mmol/L等）或因利尿剂的副反应而妨碍了利尿剂的应用（利尿剂难治性腹腔积液）。 　　1.3治疗性腹穿放腹水后4 w内腹腔积液很快复发。 　　2肝硬化顽固性腹腔积液形成机制 　　腹腔积液是肝硬化由于代偿的一个主要标志。代偿期肝硬化病程超过10年，有50%出现腹腔积液，其中有5%～10%会进展为顽固性腹腔积液，约50%在6个月内死亡。顽固性腹腔积液多发生于肝硬化终末期，其病理基础为门静脉高压与严重的低白蛋白血症，引起高动力循环状态或者内脏动脉扩张、淤血、血浆胶体渗透压降低，最终导致有效循环血容量不足，肾灌注下降，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统（SNS），肾小球滤过率下降、近端肾小管钠重吸收增加，引起钠水潴留。此外肝硬化患者继发性醛固酮和抗利尿激素增多、雌激素灭活障碍、心房钠尿肽相对不足与机体对其敏感性降低及前列腺素分泌减少等均可引起钠水潴留，导致腹腔积液形成。利尿剂使用不当，腹腔积液感染，肝肾综合征、严重电解质紊乱等是顽固性腹腔积液形成的重要诱因。 　　3腹水回输技术及方法 　　3.1腹水回输原理 腹水回输是利用血液净化技术将患者的腹水引出体外，并通过特殊的过滤装置分离出水分，而把有用的成分如白蛋白等浓缩后回输到患者体内。腹水回输技术不仅能保留蛋白质，提高血浆渗透压，减少腹水的生成，还能增加机体有效循环血量，增加肾小球滤过率，阻断血浆肾素，血管紧张素Ⅱ，醛固酮系统的活力，抑制抗利尿激素分泌，纠正体内电解质失衡。 　　3.2腹水回输的临床意义 顽固性腹水治疗比较困难，给患者带来了痛苦，大量腹水可以压迫肾静脉，使肾小球滤过率下降，引起尿量减少。漏出性的腹水内含有大量的蛋白质，腹水回输技术将抽出的腹水进行浓缩后，回输到患者体内，可以增加患者的血浆白蛋白浓度，提高血浆渗透压，使腹水明显减少。 　　3.3术前准备 　　3.3.1做好患者的心理护理，认真做好解释工作，取得患者配合，消除其紧张恐惧心理。 　　3.3.2完成实验室检查 　　3.3.3检查患者腹部皮肤有无破溃及溃疡，做好脐部清洁，测定患者腹围、体重、24 h尿量。 　　3.3.4药品的准备 包括抗凝剂，局部麻醉（利多卡因或者普鲁卡因，用普鲁卡因先做皮试）、地塞米松等。 　　3.3.5物品的准备 根据腹水浓缩的方法准备相应的物品，腹水穿刺包、无菌手套、血路管、血滤器或者透析器、血泵、静脉高营养袋、腹带、输血滤网等。 　　3.4腹水回输方法 　　3.4.1腹水经血液透析回输法 　　3.4.1.1方法 此种方法通常与血液透析同时进行。患者取平卧位，常规消毒铺巾，取右髂前上棘与脐连线中、外1/3交界处为穿刺点，在局麻下用带有乳胶管的穿刺针行腹腔穿刺。顺利抽出腹水后，用胶布固定穿刺针。然后将乳胶管针头连接一血泵，连接在血液循环的动脉管上（透析器的前面），将腹水经透析超滤进行浓缩后回输体内，腹水的流量可以根据准备的腹水回输量及透析时间来决定，一般腹水流量为15～20 mL/min，腹水回输量约为900～1200 mL/h，血液透析4 h/次，可回输3500～4500 mL/次。 　　3.4.1.2注意事项 严格无菌操作，认真计算腹水回输量及血液透析脱水量，保持患者血压平稳、不增加体重。腹水回输前常规静脉注射地塞米松5～10 mg，入术中出现寒战等症状，可加