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血小板输注无效的研究 　　摘要：血小板是机体止血和凝血过程中关键的血液成分，临床上发生血小板数量不足和功能缺陷时，输注血小板血液成分可以作为有效的治疗方法之一。可是重复输注血小板后，机体内血小板数量升高幅度不理想，甚至有患者再次表现出血倾向，带给临床治疗上的困难，这就叫做血小板输注无效（platelet transfusion refractorier）PTR。本文就PTR的判断标准、引发原因和防治措施等方面的研究进展予以综述。 　　关键词：血小板；输注 　　目前，输注血小板已作为预防和治疗由于血小板减少或功能缺陷所致出血的主要手段之一，但30%～70%的患者可发生血小板无效输注[1-2]。并且长期困扰临床的是患者经多次输注血小板后，机体可能产生血小板相关抗体，引起血小板输注无效 （PTR）[3]。 　　1 PTR的定义和判定 　　美国临床肿瘤学会在血小板输注指南中将PTR 定义为：最少2次ABO 血型相配合而且贮存时间不多于72 h的血小板输注后，输注效果不理想[4]。临床上，因为输注效果评价无数量指标，所以目前多数以血小板恢复率（PPR）与输注后血小板数值纠正增加指数（CCI）作为量化的判断标准。这里，全血容量=体表面积×2.5，体表面积（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（Kg）-0.01529。判断依据：据输注前1 h和输后1 h（或24 h）患者外周血液中血小板数值和输入的血小板数量，测算PPR 和CCI，若1 h CCI7.5 ，24 h4.5 可判定为血小板输注无效或1 hPPR 30%， 24 h20%也可判定为血小板输注无效[5]。导致血小板输注效果不良的常见原因之一是血小板相关抗体的产生[6]，尤其是重复输血的患者，其血小板相关抗体阳性率可达31%～63%，而且随着输血次数的增多，阳性率还会进一步升高，继而引起血小板输注无效[7]。 　　2 PTR的原因 　　文献报道，血小板输注无效的发生可能与发热、感染、弥漫性血管内凝血、脾肿大、反复输注血小板和骨髓移植等多种因素有关。大体上可以分为两大类：非免疫因素与免疫因素。 　　2.1非免疫因素包括发热、感染、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coaqulation，DIC）、脾肿大、血小板质量问题等。 　　2.1.1发热感染 发热是引起PTR的重要因素，原因是可减少血小板存活期。 　　2.1.2 DIC原因则是导致血小板消耗过多。 　　2.1.3脾肿大 正常情况下，血小板大概1/3贮存于脾脏，若脾肿大，则脾贮存血小板增多。因此，脾肿大的患者输注血小板效果不良，脾肿大患者血小板输注后的回收率可降低至15%～20%，致使进入血循环的血小板减少，影响输注疗效。 　　2.1.4血小板制品的质量 在血小板的制作和贮存过程中，血小板的激活可以引起血小板的质量变化。 　　2.2 免疫因素 依据报道，80%的免疫性血小板输注无效的发生，大多是由HLA抗体导致的，其次为HPA抗体所致。可是HPA抗体导致的输血反应，有害程度大于HLA抗体。血小板同种抗体也可导致输血后血小板减少性紫癜（PTP）、新生儿同种免疫血小板减少性紫癜（NAITP）以及移植排斥反应[8]。 　　2.2.1抗HLA-I类抗体 血小板表面存在的HLA-I类抗原，包括HLA-A、B、C位点等，是诱发产生抗HLA-I类抗体从而导致PTR的主要原因。该抗体的存在导致的PTR占所有免疫因素的80%和所有病因的11.7%[9-10]。 　　2.2.2抗HPA抗体 抗HPA抗体通常伴随抗HLA抗体同时存在。抗HPA-la、抗HPA-5b是白种人中最多见的人类血小板特异性同种抗体，可导致PTR、胎母同种免疫性血小板减少性紫癜[11]。结合近几年的文献共1693例次HPA系统基因鉴定分析表明[12]：中国大部分地区人群b等位基因频率以HPA-3b和HPA-15b为最高，因此，国内相当多地区人群出现PTR，理论上应以HPA-3和HPA-15占多数。可是，国际输血学会血小板工作部（ISBT Platelet Working Party）指出筛检抗HPA-15是非常不容易的，主要是因为：血小板上的HPA-15抗原数目不多，个体差异大，并且随着冰冻贮存时间延长而抗原性变弱，故测验时使用冰冻保存的而非新鲜的谱血小板是有漏检该抗体的可能性的[13]。 　　2.2.3 AB0血型抗原不合 血小板上有红细胞ABH抗原，伴随着患者AB0血型抗原不相合的血小板输注频次增多。PTR的发生率也随之上升；此外，ABO血型抗原不相合血小板受者体内较血型相合血小板的患者发生PTR的概率为18%，而输注ABO血型抗原主要或次要不相合PTR的发病概率多达53%。Hou