原辅料过敏源调查表20121115.docVIP

产品使用原辅料过敏源调查表 （注：作为合同附件按单一品项填写，资料只做品质控制内部参考用，不作其它商业用途） 本公司已认真阅读并如实填写以下调查表，本公司郑重承诺： 1、填报的内容真实可靠,不存在欺骗、隐瞒等情况； 2、供给贵司的产品符合现行的安全标准/卫生标准、产品标准（国家标准、行业标准、地方标准）和相应的法律法规要求； 3、在生产过程中不使用非食品原料和非食品添加剂，严格遵守GB2760-2011《食品添加剂使用标准》，不超范围、不超量使用食品添加剂和助剂； 4、如果需要进行工艺配方的调整时，会提前书面通知并得到贵司同意的书面确认后才进行调整。 5、保证供给的产品不会给相应的消费者造成任何伤害，否则本公司愿意承担因此而产生的一切责任。 供应商名称： 生产商名称： 盖单位公章/日期： ************************************************************************************************************************************* 产品名称： 型号： 商标： 规格： 净含量： 保质期： 执行标准： 储存方法： 1、产品配料表（逐项列出，资料只做品质控制内部参考用，不作其它商业用途） 产品配料（包括食品添加剂和助剂） 配料名称 *百分比% 配料来源 生产厂家 原产国/地区 注1：请提供约数或范围， 2、过敏原信息表 本产品中可能含有的一种或多种过敏原（包括配料中的和作加工助剂被带入的），请列出过敏原 在同一生产线上除生产本产品外，还生产其它的产品，其它产品可能含有以下过敏原，请列出 用同一工器具/设施盛装，运输其它产品，其它产品可能含有的过敏物（列出过敏原） 产品序号及产品名称 本产品 是否使用以下原料 产品一 产品二 产品二 产品四 其它 产品一 产品二 产品二 产品四 其它 1、花生及其制品花生烘烤花生，花生酱，花生粉，花生油 2、菜籽及其制品芝麻籽芝麻油芝麻酱 3、（树）坚果类及其制品杏仁，榛子，桃，腰果，山核桃，巴西坚果，阿月浑子坚果，澳大利亚坚果，及昆士兰坚果，坚果油 4、乳及乳制品乳清，乳糖乳脂肪，酸奶，酪乳，干酪素，酪蛋白酸盐，凝乳，干酪，乳蛋白油 5、蛋类及其制品蛋清，蛋黄，卵蛋白质，卵白蛋白，溶菌酶，卵粘蛋白，蛋磷脂 6、大豆及其制品大豆蛋白，组织化或水解大豆蛋白，大豆粉，大豆磷脂，大豆油，酱油（大豆制），日本豆面酱，豆腐，生育酚（维生素E），植物甾醇类大豆零食， 7、其它豆类（包括豌豆蚕豆 8、甲壳类小虾，螃蟹，龙虾，牡蛎蛤，扇贝，小龙虾 9、鱼及其制品狼鲈，鲣鱼，比目鱼，金枪鱼，凤尾鱼，鳕鱼，鲑鱼，鱼油，鱼明胶，鱼粉，鱼肉 10、含有麸的谷物及其制品含谷蛋白的谷物及其制品燕麦黑麦麸麸 11、二氧化硫及亚硫酸盐亚硫酸钠代谢物，酸式亚硫酸钠，二氧化硫 12、玉米及其制品 13、马铃薯及其制品 14、芹菜及其制品芹菜籽，块根芹，芹菜油，芹菜叶，芹菜浸提香油精 15、芥末及其制品芥菜籽，芥末油，芥末浸提树脂油，芥末粉 16、鲜果桃子猕猴桃 17、动物（包括鸡禽，猪，羊，牛） 18、羽扇豆及其制品羽扇豆粉，羽扇豆籽 3、如果您的产品符合上表2中的任何一项（即涉及到上表中的任何一种过敏原），请认真回答以下问题： （1）您公司有无过敏原的监控计划？如果有，请附上文件及监控记录。 （2）您公司有