A一级医院管理评细则(临床检验管理).doc

许昌市一级医院管理综合评价细则（临床检验管理 50分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 1、贯彻落实卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，临床实验室设置符合要求，制度健全（分） 4 2 1、按照卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业设定临床检验项目，临床实验室的设置与医院的等级、临床需求相匹配，开展检验项目与医院规模和核准执业科目相适应 查看项目清单及备案表，看开展的检验项目数、特殊检验项目是否达到要求；查看所有开展的检验项目是否超过卫生部公布的检验项目目录 2、按照集中、统一的原则，建立临床实验室各项规章制度和标准重点考核各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接受及处理管理、医院感染管理、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养、试剂管理、危险品管理、差错事故登记处理、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、急诊及危急值处理和记录、教育培训等制度的建立与执行情况 3、认真贯彻执行卫生部《全国临床检验操作规程（第3版）》和HIV检测工作规范，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程 未执行的不得分，开展基本常规项目数每少于5％扣1分，有超出卫生部检验项目目录的项目或方法每项扣1分 制度不健全扣2分，执行有缺陷扣1分 每缺一项扣1分，执行有缺陷扣0.5分 医院管理综合评价细则（临床检验管理 50分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 2、开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可（分） 3、临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量（分） 2 2 3 不能开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验 现场查看检验项目清单，看检验项目是否超过卫生部公布的检验项目目录，是否开展已淘汰的检验项目；查看收费单，看是否超过收费标准 、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享 核查检验部门设置与检验收费项目清单 2、同一医疗机构同一检验项目只能由一个实验室出具报告 3、病房建立检验前质量保证体系，包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等程序 查看病房标本留取、送检注意事项，并抽查3个病区各一名护士，以提问方式了解护理人员对标本留取要求的掌握情况 未达到规定要求不得分 未达到规定要求不得分 病房留取、送检标本注意事项规定不规范各扣1分；一名护理人员掌握不准确扣0.5分 医院管理综合评价细则（临床检验管理 50分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 4、临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求（1分） 2 1 3 1、建立实验室生物安全管理小组，依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度及安全操作规程，并组织实施。主要包括： —— 实验室内务管理制度 —— 工作人员安全防护制度 —— 实验室安全防护制度 —— 标本采集运输制度 —— 菌、毒株保管制度 —— 安全应急处理制度 —— 废弃物处理制度 现场核查病原微生物的标本采集、运输、储存、使用、销毁规程及处理流程和菌、毒株、培养物的管理办法及制度的执行情况 2、实验室有相关的生物危险标志，配置非手触式洗手和干手设施，有温控设施，温湿度符合要求 、实验室对生物安全防护及所做工作有相应的记录（包括废弃物交接、工作人员生物安全培训、菌、毒株保管、工作人员体检、持续改进、应急事故处理记录）未成立生物安全管理小组或制度不健全不得分，制度、处理流程等未实施各扣1分 未达到规定要求不得分 查看相关工作记录，记录不全或无记录扣0.3分 许昌市一级医院管理综合评价细则（临床检验管理 50分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 5、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务（分） 3 2 5、废物及废弃标本管理符合要求 医疗废物分类放置，配置并使用符合要求的专用利器盒，专人收集；含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须采用压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后，按感染性废物处理、有专门的急诊检验室，能提供24小时急诊检测服务；急诊检测报告及时，做到一般项目30分钟、其它项目2小时、特殊检查