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上海市养老服务合示范文本(2013年版)
附件
编号
上海市养老服务合同
示范文本
(2012机构版)
上海市工商行政管理局
上海市民政局 制定
上海市社会福利行业协会
合同编号:
上海市养老服务合同示范文本
(2012机构版)
甲方(服务机构):
乙方(服务对象):
丙方(担 保 人):
根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规的规定,甲、乙、丙三方本着平等、自愿、诚实守信的原则,经协商一致,签订本合同。
第一条 服务内容与要求
1.根据老年照护等级评估要求确定的乙方照护等级,甲方为乙方提供约定服务,见《首次服务项目确认表》(附件1)。
2.服务要求:各方同意养老服务标准按照以下第 执行。
(1)《上海市养老机构设施与服务要求》。
(2)其它: 。
第二条 服务期限
1.服务期限自 年 月 日至 年 月 日。
第三条 服务费用
1.乙方支付甲方服务费用:人民币 元/ 。
其中床位(托管)费:人民币 元/ 。
护理费:人民币 元/ 。
2.其它: 。
第四条 支付方式
1.服务费用支付方式选择以下第 项执行。
(1)按月支付(每月 日前支付当月费用)。
(2)其它 。
2.结算方式选择以下第 项执行。
(1)现金结算 (2)支票转账
第五条 保证金
1.乙方支付甲方入院保证金:人民币 元,合同签订之日起 日内支付。本合同终止时根据实际使用情况结清。
第六条 甲方权利义务
1.取得上海市养老机构执业证书和法人资格证书。
2.在乙方入住期间对其身体状况进行持续评估,如需变更照护等级的,应经乙方或丙方同意,并调整相应的服务内容和服务费用,见《变更事项确认表》(1-3)(附件3)。
3.按约定对乙方进行照护,如有下列情形之一的,甲方应做出相应处置:
(1)乙方需要外出就医的,甲方应及时告知丙方,并由丙方携乙方就诊。紧急情况下,可送急诊处置,由此产生的费用由乙方承担。
(2)乙方外出就诊后所配药品,甲方按卫生行政部门的相关规定及医嘱执行。如乙方为中度、重度照护者,甲方还应提供外配药品管理服务,并办理相关药物交接手续。
(3)乙方出现下列情况之一的,甲方应告知丙方携乙方外出就医。在征得丙方同意后,甲方可采取必要的安全保护措施。否则,甲方可按本合同第十条执行。
a)乙方因机能进行性衰退,坐、立困难,危及自身或他人安全的;
b)乙方因认知能力下降,行为不能自主,危及自身或他人安全的;
c)乙方因疾病或其他原因出现精神异常,危及自身或他人安全的。
第七条 乙方权利义务
1.如实告知健康状况和药品使用情况,并填写《首次入住健康状况介绍》(附件2)。
2.配合甲方做好持续评估,确认照护等级。
3.入住期间配合甲方管理,并遵守下列规定:
(1)贵重物品不宜带入院内,如有带入自行保管。
(2)未经甲方许可,不得使用自带家用电器。
(3)吸烟者应在指定地点吸烟。
(4)照护等级评估为中度、重度的,外出就医所配药品应委托甲方管理,并与甲方明确约定(约定内容见本合同第十二条)。
(5)出院时,应及时清理物品,结清相关费用。
第八条 丙方权利义务
1.有权了解乙方的生活情况,并可对甲方的照护工作提出意见和建议。
2.当乙方无法履行告知义务时,应向甲方如实告知乙方的健康状况和用药情况,并填写《首次入住健康状况介绍》(附件2)。
3.对乙方入住期间的费用及造成的经济损失等承担连带保证责任。
4.在乙方入住期间配合甲方管理:
(1)对甲方反映的有关乙方事宜,应配合甲方共同处理。
(2)乙方需外出就医的,应及时携乙方到医院就诊,根据医嘱执行,并向甲方如实告知乙方的就医情况。
(3)联系方式如有变动,应及时以书面方式告知甲方。
(4)
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