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房颤导管消融治疗―――应裹足不前或是大阔步前进首都医科大学附属北京安贞医院 2006-7-7 14:41:10 点击： 次 发表评论 文字大小： 大 中 小 文章号：W013071 房颤对人类危害大 心房颤动（简称房颤）是最常见的快速心律失常，一人一生发生房颤的风险在25%左右， 60岁后每增加10岁房颤的发病率增加1倍，我国发病率为０．７７%，房颤患者数接近１０００万。房颤对人类的危害有以下几个方面，首先是影响患者的生活质量，有研究表明房颤患者健康状况、生理功能、社会功能和心理健康状况均比冠心病患者差；第2是房颤可导致心力衰竭；第3方面危害是栓塞致残，房颤心房内形成的血栓脱落后可导致不同部位动脉栓塞，Framingham研究显示房颤导致的栓塞20%发生在外周血管，80%发生在脑血管，即脑梗塞，属于卒中的一种，非瓣膜病房颤年卒中率与患者年龄密切相关，50-69岁为1.5%、 80-89岁为23.5%，平均为5%。非瓣膜病房颤卒中的发生率是普通人群的2～7倍，瓣膜病卒中的风险更高，是普通人群的17倍，脑梗塞患者1/4是因房颤所致，房颤患者卒中致残率和致死率均明显高于无房颤患者，除此之外房颤无症状性脑栓塞率较高，这可能与老年痴呆有关；最后，房颤患者可增加死亡率，Framingham研究显示房颤患者死亡率明显高于无房颤患者、生存时间中位年数显著小于无房颤患者，这种影响与性别和年龄有关（见表1）。美国Cleveland心脏中心对1972-2000年间冠脉搭桥术后46984例患者长期随访研究也证实房颤显著降低患者长期生存率，合并房颤患者15年生存率显著低于无房颤患者（23% VS. 46%， P 0.001），因而房颤被比喻为“无形杀手”。 表1? 房颤对死亡率的影响（ Framingham研究） 死亡（%） 生存时间中位数*（年） 男 女 男 女 55～74岁（ 10年死亡率） 有房颤?? 61.5?? 57.6 12.6 12.1 无房颤?? 30.0?? 20.9 18.1 21.3 75～84岁（5年死亡率） 有房颤?? 74.8?? 66.1 5.1 2.2 无房颤?? 44.4?? 27.9 12.3 8.6 * 为55~64岁人群 长期维持窦性心律－－抗心律失常药物“力不从心” 房颤对人类所造成的危害无人怀疑，但是节律控制（努力维持窦性心律的过程）和心率控制两种治疗策略却存在争议，AFFIRM （AF Follow-up Investigation of Rhythm Management）、RACE（Rate Control Versus Electrical Cardioversion for AF）和 STAF （Strategies for Treatment of AF）研究结果均显示节律控制与心率控制两种策略死亡率无差异，是否可以认为“房颤危害不大”呢？是否可以认为不需要恢复窦性心律呢？答案是否定的。首先，众所周知，这些试验比较的是两种策略，而不是比较两种心律；其次，节律控制策略组真正维持窦性心律的比例并不高（分别是62.6%、38.7%和38%），而心率控制组也有一定比例的窦性心律（分别是34.6%、10%和9%）。当以AFFIRM试验中实际维持窦性心律组和房颤组对比时障显窦性心律的益处，窦性心律组死亡风险是房颤组的一半，这种益处因应用抗心律失常药物而缩减，这个亚组分析报告实际上是对概念的澄清，避免更多的人误认为窦性心律不重要，同时揭示不采用抗心律失常药物实现窦性心律的意义；最后AFFIRM试验中有较大比例症状严重的房颤患者排除在外，这些患者保持窦性心律的意义会更大；这几个试验揭示了房颤药物治疗效果差，有效抗心律失常药物随着时间的推移效果变得更差，长期靠药物保持窦性心律对多数患者是不可行的，并且有较高比例患者因副作用而停药，IC类药物应用于无明显器质性心脏病的患者其一年后控制房颤的有效性仅为40%?，索它洛尔和多非利特等药物较IC类药物应用范围更广，但是由于尖端扭转室速的不良作用，使应用受限，而且药物有效性不高。胺碘酮对于维持窦律有效性较高，但是一年后房颤控制率也不过50－65%?，而且随着时间推移最终无效。此外胺碘酮的全身副作用明显，Hilleman综述了长期胺碘酮治疗的安全性，其中甲状腺异常、肺毒性、肝功能异常和神经系统副作用的发生率分别为2%?～10%?、2%?～17%?、4%?～25%?和20%?～40%?。在AFFIRM研究中，平均4年的随访期间约58%服用胺碘酮的患者停药，其中19%是因为肺脏毒性。因而采取非药物手段有效维持窦性心律是众望所归。 非抗心律失常药物维持窦性心律――导管消融“责无旁贷” 非药物手段有效维持窦性心律源于外科心房迷宫手术，成功率高，但是不合并有需要外科手术治疗的心脏疾病时