抗结核药使用和药敏试验情况调查问卷.docVIP

二线抗结核药使用和药敏试验情况调查问卷 单位编码□□□□□□□□□ 1、一般信息 1.1 单位名称 文登市米山镇卫生院 1.2 联系人:马新丽 1.3 电话: 座机电话号码 1.4 传真: 1.5 单位所属: 1 省级 2 地（市）级 3 县（区）级 4 乡镇级 4 1.6 单位类型: 0 5 1 结防机构：a疾控中心内设结防所（科）b独立结防所 c 结防所设在结核、胸、肺科医院 d定点医院 2 结核病医院 3 有结核病科的专科病院 4综合医院 5乡镇卫生院 1.7 结核门诊和病房的设置情况 □ a 仅有结核门诊 b 仅有结核病房 c 即有结核门诊又有病房 d 没有结核门诊和病房 1.8 病床情况 □ a. 有结核住院床位 张， b. 有结核观察床位 张 2、结核病患者信息 2.1 2007年门诊确诊为肺结核患者数（不含住院）: 活动性患者数 2 其中涂阳患者数 2 其中培养阳性患者数 2 2.2 2007年住院肺结核患者 总数 其中涂阳患者数 其中培养阳性患者数 3、二线抗结核药使用情况 3.1 2007年你单位有如下那种二线抗结核药以及使用情况 药名 如果有 打√ 曾用于治疗下列那些疾病 打√ 全年使用量 （片/支） 结核 其它呼吸疾病 非呼吸疾病 对氨基水杨酸 利派肺疾和异生肼等 卡那霉素 丁胺卡那霉素（阿米卡星） √ 300支 卷曲霉素 氧氟沙星 √ 210瓶 左氧沙星 √ 200瓶 环丙沙星 √ 205瓶 莫西沙星 丙硫异烟胺 环丝氨酸 3.2 如果有，请写出用上述药物曾经治疗 10例初治肺结核病人的治疗方案分别为： 10例复治肺结核病人的治疗方案分别为： 10例耐多药肺结核病人的治疗方案分别为： 3.3 上述治疗是否依据药敏试验□ ①是 ②否 如果做药物敏感性试验，请写出上述病例的耐药结果： 4、实验室结核菌检验情况和药敏试验情况 4.1是否开展结核菌检验② ①是 ②否 4.1.1实验室有结核菌检验技术人员数 其中高级职称人数 中级职称人数 初级职称人数 4.1.2实验室的主要任务 □□□□□□□□ A 做痰涂片 B 做痰培养 C 做药敏试验 D做菌型鉴定 E对下级实验室进行痰涂片质控 F对下级实验室进行痰培养质控 G对下级实验室进行督导 H 做有关研究 痰涂片 4.2 2007年痰涂片数 4.2.1 2007年阳性涂片数 4.2.2 有荧光显微镜数 4.2.3 有光学显微镜数 4.2.4 染色方法: ①妻-尼染色法 ②荧光染色法 ③其它 □□ 4.2.5 是否进行痰液集菌 ①是 ②无 □ 如果是，采用什么办法 4.2.6 痰涂片质控 ①无 ②室内质控 ③室间质控（EQA）□□□ 痰培养 4.3. 2007年开展痰培养数 4.3.1 2007年培养阳性数 4.3.2 培养设备: ①有（: ）②□ 4.3.3 培养方法: ①罗氏培养 ②Okawa ③ Bactec ④ MGIT ⑤其它 □□□□ 4.3.4 痰培养质控: ① 无 ②室内质控 ③室间质控 ④ 其它 □□□ 4.3.5 如果开展痰培养室间质控,是否按照WHO推荐质量保证系统进行？①是②否□ 药敏试验 4.4 开展药敏试验 ①是 ②否 ② 4.4.1 哪些一线药物进行药敏试验 4.4.2 2007年检测新患者数 4.4.3 新病人中诊断为耐多药（MDR-TB）患者数 4.4.4 2007年检测复治患者数 4.4.5 复治病人中诊断为耐多药 MDR-TB 患者数 4.4.6 药敏试验方法: ①绝对浓度法 ②比例法 ③其它 □□ 4.4.7 2007年做一线药敏试验的菌株数量 4.4.8哪些二线药物进行药敏试验 4.4.9 2007年进行二线药物药敏试验患者数 4.4.10 2007年二线药敏试验阳性患者数 4.4.11 2007年二线药敏试验情况 药名 如果做打√ 做药敏菌株数 耐药菌株数 对氨基水杨酸 卡那霉素 丁胺卡那霉素（阿米卡星） 卷曲霉素 氧氟沙星 左氧沙星 环丙沙星 莫西沙星 丙硫异烟胺 环丝氨酸 4.4.12 一线药敏试验质控：① 无 ②室内质控 ③室间质控 □□□ 4.4.13 二线药敏试验质控：① 无 ②室内质控 ③室间质控 □□□