护理查房多发伤.docVIP

护理查房 患者：潘明成 床号：6 科室：胸外科 诊断：多发伤 住院号：404327 病史： 患者于2011年4月16日做小型货车副驾驶位置，急转弯时被甩出车外主要伤及头颈部，昏迷约五分钟左右无呕吐，伤后头颈部流血不止，伴头昏头痛，颈部右肩背部疼痛伴心慌，不伴胸闷、气促、心悸；不伴咳嗽、咯血。无腹痛、肉眼血尿、大小便失禁等。患者家属乎120急诊入院，急诊科行头面部清创缝合术，行头颅CT胸部CT颈椎三围CT及右肩关节X线后，以头外伤收入我科。 查体：T 37℃ P 60次/分 R 20次/分 BP 130/83 推入病房，被动体位，痛苦面容，神志清楚，头颅可扪及多处血肿，左眼眶明显肿胀，眉弓上可见约3cm裂伤，口腔内暗红色液体自行吐出，双侧瞳孔等大，直径约3mm对光反应灵敏，双鼻孔见血液，口腔见血迹，右肩关节压痛，全身见多处擦挫伤。给予吸氧2L/分，抗炎、止血等治疗，暂禁食，绝对卧床休息，颈部颈托制动，右上肩制动，给予多功能监护。 护理诊断 1、低效型呼吸形态 与全身多发伤、疼痛有关 2、疼痛 与全身多发伤有关 3、焦虑 知识的缺乏 4、活动受限 与头颈部制动，卧床休息有关 护理计划 P1：低效型呼吸形态 I1：1、清除呼吸道分泌物，必要时经口鼻吸痰。 2、给予鼻导管吸氧，观察病人的神志变化。 3、行雾化吸入。 4、指导患者有效咳痰，先深呼吸，然后一口气咳痰。 O1：1、呼吸道畅通。 2、持续低流量氧气吸入。 3、患者能有效咳出痰液。 P2： 焦虑 I2：1、用通俗易懂的语言向患者和家属解释卧床休息、吸氧、颈托固定、右上肩制动、雾化吸入等相关治疗和护理过程，减轻焦虑。 2、给家属做思想工作，让家属多理解和支持患者，给予患者无微的关怀和照顾，增强对疾病治疗的信心。 3、每天向患者简单的介绍一下他治疗药物的名称及相关作用，让他对自己的病情有个了解，稳定情绪。 4、提供安静的环境，巡视病房时与患者和家属多作沟通，让患者有归属感。 O2：1、患者能大致了解自己的病情。 2、焦虑减轻，安静卧床休息。 3、精神状况好转，保持稳定的情绪。 P3：疼痛 I3： 1、遵医嘱给予止痛药，给予抗炎、止血、止痛等药物液体补入。 2、颈托固定、右上肩制动、卧床休息。 3、嘱家属多与患者交流，分散患者注意力。 4、保持病房安静，尽量减少搬动，缓解疼痛。 O3： 1、患者疼痛有所缓解，能安静休息。 2、颈椎骨折、右上肩骨折好转。 3、患者多发伤病情减轻。 P4：活动受限 I4： 1、向患者解释卧床休息、颈部制动、右上肩制动的目的及作用，取得患者的理解和配合。 2、提高患者舒适程度指导家属用手适当按摩患者四肢，减轻疼痛。 3、观察患者病情变化，指导家属协助患者双下肢适当活动。 O4: 1、患者卧床休息，配合颈部制动，右上肩制动后得以恢复活动。 2、患者四肢可适当活动，减轻了不适感。 3、患者四肢四项指征（—）：脉搏搏动正常、皮肤温度合适、皮肤色泽红润、四肢能活动。 健康教育 1、饮食：向患者家属指导怎样加强病人营养支持，多吃高蛋白、高维生素、易消化食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、水果和蔬菜等，每餐不宜过饱。 2、向患者讲解伤口修复的影响因素、各项治疗措施的必要性，以积极的心态配合治疗，促进患者双眼及面部消肿、颈部和右上肩恢复活动。 3、督促患者坚持适当的四肢功能锻炼，如按摩、屈曲、伸展运动，以防止制动引起关节僵硬、肌萎缩等并发症，使患部功能得到最大恢复。