筹建申请表.doc

编号： 药品零售企业筹建申请书 拟办企业名称 沁县荣海大药房有限公司 申请人须知 1、申请前应阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》并告知申请人享有的权利和履行的义务。 2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。 6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。 申请时间： 2014年 12月 19日 长治市食品药品监督管理局制 药品零售企业筹建提交的材料、证件 序号 材料名称 1 药品零售企业筹建申请书 2 拟办企业所在地食品药品监督管理局意见 3 开办药品零售企业可行性方案（人员、场所、设施设备、保证药品质量的管理制度、岗位操作规程、经济能力、收益预测、投资环境） 4 拟办企业名称、注册地址、仓库地址、经营药品的范围 5 拟办企业法定代表人、负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形的申明 6 拟办企业人员花名册及人员的身份证、学历证、职称证原件及复印件 7 符合经营中药饮片人员的身份证、学历证、职称证原件及复印件 8 拟办企业营业场所和仓库的位置图 9 拟办企业应有符合《药品经营质量管理规范》对药品经营各环节的要求的计算机软件 10 企业所提供资料真实、合法性声明 药品零售企业筹建申请事项和基本情况 申请人 贾海霞 邮政编码 046400 拟办企业名称 沁县荣海大药房有限公司 拟注册地址 沁县沁州北路1号 拟仓库地址 拟经营范围 中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗） 隶属单位 经营方式 零售 企业类型 有限公司 拟注册资本 壹拾万元整 拟法定代表人 贾海霞 职务 法人代表 职称 初级(士) 学历 本科 拟企业负责人 安永峰 职务 企业负责人 职称 执业药师 学历 本科 拟质量负责人 安永峰 职务 质量负责人 职称 执业药师 学历 本科 拟处方审核员 安永峰 职务 处方审核员 职称 执业药师 学历 本科 联系人 贾海霞 电话传真 中药饮片经营相关人员 姓名 职称 专业类别 职称证号 发证日期 安永峰 执业药师 中药学 0051137 2002年10月13日 贾海霞 初级(士) 中药学2013年10月25日 仓库面积(㎡) 总建筑面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 营业场所及辅助办公用房(㎡) 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 125（100） 申请人或上级法人单位意见 年 月 日 拟法定代表或负责人签字: 联系电话: 被委托人签字: 联系电话： 年 月 日 药品零售企业筹建审批意见表 企业名称 沁县荣海大药房有限公司 注册地址 沁县沁州北路1号 法人或负责人 贾海霞 县 级 初 审 意 见 经办人： 年 月 日 审核人： 年 月 日（盖章） 发证部门审批意见 资料受理意见 经办人： 年 月 日 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 审核人： 年 月 日 审批意见 审批人： 年 月 日（盖章） 注：县级初审意见中要注明拟筹建企业地理位置所在区域属于城市、县城或农村。 编号： 《药品经营许可证》(零售)验收申请书 筹建企业名称 沁县荣海大药房有限公司 申请人须知 1、申请前应阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并告知申请人享有的权利和履行的义务。 2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、申请人应当使用钢