新评估量表10.docVIP

新评估量表 适用对象：第一诊断为脑卒中恢复期的患者 发病时间： 年 月 日 时 分 患者姓名 性别 年龄 第一次评估(每月一次) 评估 治疗方案 家属期望值：（具体化，改善什么？） 1.疼痛评估与问卷(BPI)(附录1) 2.Zung抑郁状态评分（附录2） 3.面部 □对称 □不对称 (□中枢性 □周围性 □左邊 □右邊) 4.口腔咽喉： 唇运动 □ 流涎 □不对称 舌运动 □伸舌 □舔上唇 □ 舔下唇 □摆左 □摆右 饮水试验 □0级 □1级 □2级 □3级 □4级 □5级 5.呼吸咳嗽： □正常 □功能性弱　□氣切 6.□鼻饲 □经口进食 7.言语： □运动性失语 □感觉性失语 □构音障碍 8.姿势评定 卧姿 坐姿 站姿 头部 □侧屈□旋转□正常 □侧屈□旋转□正常 □侧屈□旋转□正常 躯干 □侧屈□旋转□正常 □侧屈□旋转□正常 □侧屈□旋转□正常 骨盆 □内旋□外旋 □内旋□外旋 □内旋□外旋 上肢 □内旋□外旋 □内旋□外旋 □内旋□外旋 下肢 □内旋□外旋 □内旋□外旋 □内旋□外旋 9.感觉功能评定 肩 前臂 腕 髋 膝 踝 触觉 □减退□过敏□正常 □减退□过敏□正常 □减退□过敏□正常 □减退□过敏□正常 □减退□过敏□正常 □减退□过敏□正常 痛觉 □减退□过敏□正常 □减退□过敏□正常 □减退□过敏□正常 □减退□过敏□正常 □减退□过敏□正常 □减退□过敏□正常 本体感觉 □减退□过敏□正常 □减退□过敏□正常 □减退□过敏□正常 □减退□过敏□正常 □减退□过敏□正常 □减退□过敏□正常 10.肌张力评定 上肢伸肌 上肢屈肌 下肢伸肌 下肢屈肌 □张力低 □张力低 □张力低 □张力低 □张力正常□张力正常 □张力正常 □张力正常 □张力高 □张力高 □张力高 □张力高 11.肌力评定 上肢伸肌 左：□0级 □1级 □2级 □3级 □4级 □5级 右：□0级 □1级 □2级 □3级 □4级 □5级 上肢屈肌 左：□0级 □1级 □2级 □3级 □4级 □5级 右：□0级 □1级 □2级 □3级 □4级 □5级 下肢伸肌 左：□0级 □1级 □2级 □3级 □4级 □5级 右：□0级 □1级 □2级 □3级 □4级 □5级 下肢屈肌 左：□0级 □1级 □2级 □3级 □4级 □5级 右：□0级 □1级 □2级 □3级 □4级 □5级 １２．关节活动度测量 ROM 肩 肘 腕 髋 膝 踝 左 □受限□正常 □受限□正常 □受限□正常 □受限□正常 □受限□正常 □受限□正常 右 □受限□正常 □受限□正常 □受限□正常 □受限□正常 □受限□正常 □受限□正常 １３.Brunnstrom评定 上肢 □ I期 □II期 □III期 □IV期 □V期 □VI期 手 □ I期 □II期 □III期 □IV期 □V期 □VI期 下肢 □ I期 □II期 □III期 □IV期 □V期 □VI期 １４.肌肉萎缩（健侧与患侧对比相差）：□大于5CM □小于5CM １５.平衡功能评定 坐位平衡 □ I级 □II级 □III级 站立平衡 □ I级 □II级 □III级 １６.功能性能力评定 床上翻身 　□向偏瘫侧翻身 □向健侧翻身 □翻身成俯卧位 桥式运动 □ 双桥 □单桥 □向侧方移动 床上平移 □完全依赖帮助 □部分帮助 □独立完成 床上坐起 □完全依赖帮助 □部分帮助 □独立完成 床椅间的转移 □完全依赖帮助 □部分帮助 □独立完成 坐到站 □完全依赖帮助 □部分帮助 □独立完成 健腿负重 □完全依赖帮助 □部分帮助 □独立完成 患腿负重 □完全依赖帮助 □部分帮助 □