烧伤整形科手术知情同意书(烧伤植皮及瘢痕整形部分).doc

1、烧伤创面扩创+游离皮片移植术 烧伤创面扩创+游离皮片移植术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下进行烧伤创面扩创+游离皮片移植术。 手术目的是为了清除创面坏死组织，取自体皮片进行游离皮片移植，以减轻感染及减少渗出。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下烧伤创面扩创+游离皮片移植术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）烧伤创面本身为感染创面，存在大量坏死组织、甚至部分肌肉、肌腱、骨质坏死，因此感染、污染、出血、基底循环不良、营养不良、受压等均可能影响移植皮片成活，小面积皮片成活不良需换药治疗至愈合，大面积皮片不成活需再次手术植皮封闭创面。 2）供皮区、植皮区皮片间隙术后将留有瘢痕，瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。术后需给予抗瘢痕药物及弹力绷带加压包扎等防治瘢痕增生。 3）术后需注意局部制动，避免皮片移位及皮片下出血，以免影响皮片成活。 4）术后需注意避免术区受压，以免影响皮片成活。 4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5. 我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。 6.替代医疗方案：继续换药治疗，待创面逐渐愈合，但耗时长，瘢痕增生明显，大面积创面难以自行愈合，非手术治疗难以封闭创面。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、烧伤创面切削痂+游离皮片移植术 烧伤创面切削痂+游离皮片移植术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下进行烧伤创面切削痂+游离皮片移植术。 大面积深度烧伤创面无法自行愈合，溶痂过程中容易引起脓毒血症危及患者生命，手术目的是为了去除烧伤创面大量坏死组织及痂皮，取自体皮片进行游离皮片移植，以封闭创面，减轻感染及减少渗出。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下烧伤创面切削痂+游离皮片移植术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）烧伤创面本身为感染创面，存在大量坏死组织、甚至部分肌肉、肌腱、骨质坏死，因此感染、污染、出血、基底循环不良、营养不良、受压等均可能影响移植皮片成活，小面积皮片成活不良需换药治疗至愈合，大面积皮片不成活需再次手术植皮封闭创面。 2 由于烧伤面积大，供皮区有限，考虑手术耐受性，手术需分次、分批有计划进行，此次手术部分创面切削痂后给予生物敷料覆盖。 3）供皮区、植皮区皮片间隙术后将留有瘢痕，瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。术后需给予抗瘢痕药物及弹力绷带加压包扎等防治瘢痕增生。 4）术后需注意局部制动，避免皮片移位及皮片下出血，以免影响皮片成活。 5）术后需注意避免术区受压，以免影响皮片成活。 4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以