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失眠的分类及诊断要素 2009年10月27日-2009年11月10日 马昊玉 诊断的要素及其组成 诊断是对一种疾病或生理障碍的本质的定义 一个诊断包含必要特征、排除特征、辅助特征和因素性事实这几个元素： 必要特征：那些可以将一种疾病与其他疾病区分开来的症状或者病征 排除特征：如果这些特征出现，即使必要特征符合，也不能做出诊断。 辅助特征：那些经常但不是肯定出现的，有用但不是诊断必须的特征 因素性事实：一些出现在病发之前，并增加了疾病发生可能性的事实 几种主要的失眠分类方法 目前国际上对睡眠紊乱的诊断分类方法主要有如下几种： 注：ICSD是DCSAD的改进，故重点讨论后三者。而ICD目前也已经更新到第10版 几种主要的失眠分类方法 考虑到DSM-IV以及ICD-10在临床中应用并不广泛，主要介绍ICSD分类方法： ICSD：制定于1990年，此分类主要将睡眠障碍分为三类：1.失眠；2.过度睡眠；3.继发性睡眠紊乱。并且，ICSD又将失眠细分为患者内因引起的、外部因素引起的、生理节律相关的三种。 DSM-IV：此分类主要为精神疾病分类，故主要将睡眠障碍分为原发性睡眠障碍（包括失眠和过度睡眠）、继发于某种精神或药物问题的睡眠障碍，以及物质引起的睡眠障碍。 ICD-10：ICD包含了两大宽泛地睡眠障碍分类：器质性睡眠障碍和非器质性睡眠障碍。 导致失眠的病因及分类 对导致失眠的病因，大致可以分类如下： 环境因素：包括（1）睡眠环境的突然改变；（2）强光；（3）噪声；（4）温度异常；（5）卧具不适。 生活习惯因素：包括（1）睡前饮茶、酒、咖啡或者吸烟和食用兴奋性的食物； （2）睡眠节律的改变。 躯体因素：即器质性因素。 精神心理因素：包括（1）考前学习压力、相思、离别、不良事件刺激； （2）紧张、焦虑、担忧、抑郁、过度兴奋等。 精神疾病：神经症、抑郁症、精神分裂症、老年痴呆、人格异常等。 药物原因：包括（1）可引起睡眠障碍的药物； （2）戒断反应。 年龄因素：如老年性失眠。 睡眠相关的疾病：不宁腿综合症、睡眠呼吸暂停综合症等。 对失眠患者的诊断步骤 1.问诊：内容包括健康时睡眠状况及失眠阶段的睡眠状况、诱因、生活习惯、饮酒史及用药史等 2.睡眠量表：通过填写睡眠量表，得出患者的睡眠评分，判断是否失眠以及失眠的程度 3.精神病学分析：通过抑郁量表和焦虑量表，分析患者是否存在此类精神问题 4.实验室检查：一般为脑电图（EEG），检查更详尽的还有多导睡眠图（PSG）检查。脑电图检查方式一般为动态脑电图或视频脑电图。 睡眠分期与相应的EEG特征 1. NREM（非快动眼睡眠相 ）： Dement和Kleitman（1957）将此相睡眠分为1~4期（S1~4）。S1为思睡期，S2浅睡期，S3中度睡眠期，S4深睡期。各期在EEG表现和睡眠深度上有较大差别： 1） Ⅰ期睡眠（思睡期）：此期是由清醒状态向睡眠期过渡的阶段。EEG由清醒时的α波为主发生波幅逐渐降低的变化，表现为α波被低电压的2~7Hz慢波和15~25Hz的快波替代。随思睡程度加深，慢波增加，以2~3Hz和4~7Hz中幅波为主。深度思睡的标志是出现顶尖波，这是一种复合电位：一个正相小棘波伴随一个大的负相慢波，可以单独出现，也可以12Hz或更快的频率反复出现，在顶区最明显。 2） Ⅱ期睡眠（轻睡期）：背景为低幅EEG脑波，以睡眠纺锤，K复合波及δ波（ 20%）为特征。睡眠纺锤频率11.5~15Hz左右，持续0.5S以上，波幅大于15μV，以中央区为主。此外，头顶部还出现周期为100~300ms、波幅为100~300μV的顶尖波。 睡眠分期与相应的EEG特征 3） Ⅲ期睡眠：以中高幅慢波（δ波）为主，其所占比例为记录单位时间的20~50%，亦可出现睡眠纺锤，但30s记录过程中不超过2个。行为学上受检者睡眠程度加深，已不易被唤醒。 4） Ⅳ期睡眠：和S3期一样统称为慢波睡眠，δ活动更加明显，少见纺锤波。单位时间内50%以上为高波幅慢波（ 75μV）。 2. REM（快速眼动睡眠相 ）：表现为类似S1期睡眠时的相对低波幅，混合频率脑电活动。因此期EEG 与觉醒时模式相似，表现为低幅快波，θ波及间歇性低幅α波，故又称此期睡眠为去同步化睡眠，快波睡眠或异相睡眠。 多导睡眠图（PSG）及睡眠参数 长期以来，EEG一直是睡眠研究的主要对象之一，1937年，美国学者Loomis首次提出用EEG方法取代行为学作为睡眠深度判断的标准。1953年，美国Aserinsky和Kleitman发现REM现象。1968年，Rechtchaffen和Kales提出睡眠分期的标准，并由美国生理协会推荐为第一个睡眠分期的国际分类。 目前，为了更加精确地对睡眠相关疾患做出鉴别诊断，在EEG基础上增加了对眼电、肌电、心电等参数