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社区常见精神卫生问题应急医疗处置 重庆市巴南区精神卫生中心 杨 健 隔离和约束的适应症 当其他方法无效时，预防即刻就会发生的对本人或他人的伤害 避免对周围的环境严重损害 作为行为治疗的一部分（如攻击的控制），或避免治疗过程的中断 应患者的合理要求 * 1.5.4 院外处置常用措施（2） 快速药物镇静 为迅速控制患者情绪，经应急医疗处置组的精神科执业医师诊断并处方，可使用抗精神病药物（如氟哌啶醇等，或加用苯二氮卓类药物）快速镇静 用药后，应注意观察药物不良反应。 持续性药物治疗 对已接受管理的患者，根据疾病诊断和既往治疗情况，应及时制定和调整长期药物治疗方案，以巩固治疗效果，控制并缓解病情 其他治疗 查看并处理患者出现的身体损伤 必要时，请就近综合性医院会诊或协助诊疗 * 1.6 处置后患者管理 已接受管理的患者：在应急医疗处置结束后仍然在家居住的，社区卫生服务中心或者乡镇卫生院按照要求进行患者社区/乡镇管理 尚未接受管理的本地常住患者：在应急医疗处置结束后仍然在家居住的，社区卫生服务中心或者乡镇卫生院在征得患者本人，或者监护人或近亲属同意并签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》后（有地方立法规定的除外），按照要求登记和开展患者社区/乡镇管理 * 小结 目的：及时干预，减免伤害 对象：急发病或加重，伤害自身/危害他人。急重药物反应 原则：合理，及时，安全 准备：建立医疗组，制定预案，配备设备 报告：家属/知情者—警察—社区/乡镇—精神卫生机构 方式：现场临时性处置，门诊留观，紧急住院 现场措施：危机干预，保护约束，快速镇静，持续治疗，验伤会诊 处置后：记录报告，纳入基层管理 1.7 几种常见危害行为的处置原则 * 4.7.1 暴力攻击行为（1） 评估患者危险性 根据患者病史及目前的状况，评估冲动和暴力行为发生的可能性以及可能带来的不良后果评估 * 人口学因素 性别（男＞女性） 种族 年龄（年纪较轻的男性，或者中年女性） 婚姻（通常未婚者易发生暴力行为） 工作和居住不稳定 有儿童期被虐待（或长期目睹家庭暴力）的历史 * 环境因素 不稳定的家庭 成长于崇尚暴力或暴力程度较高的环境 伙伴群体偏好暴力 有能够接触到的武器 有明确的受害者 * 临床因素 中枢神经系统疾病（尤其谵妄、癫痫、痴呆、器质性人格改变等） 虽无明确的中枢神经系统疾病，但具有“软”神经体征 低智商 人格障碍（尤其是反社会性、边缘性和冲动性人格） 合并酒精滥用、药物滥用 精神病性障碍（尤其是有妄想或偏执观念、命令性幻听等） 治疗联盟关系缺陷（对医务人员敌意、治疗依从性差） 以前有过暴力行为 * 常见于曾经非自愿住院的患者 治疗依从性差的风险更高 出院1年内风险最高，27.5%出现暴力攻击 分裂症患者暴力发生率较双相障碍低 34%-40%的40岁以下患者出院后出现暴力行为 既往暴力史是预测暴力行为最好的指标 约10%-20%反复暴力者导致约50%-70%的暴力事件 * 物质滥用和人格障碍与暴力关系更密切 常见于反社会型、边缘型和冲动型人格 分裂症合并物质滥用者，男性暴力危险度高3.3倍，女性高3.7倍 分裂症合并酒精依赖者，暴力危险度较常人高8.3倍，合并大麻依赖者高18.4倍 精神障碍的凶杀罪犯中，83%有酒精滥用或依赖历史， 64%有药物滥用或依赖历史 定罪罪犯中反社会人格障碍终生患病率为50.1%，酒精滥用或依赖为46.5% * 危险性评估常用工具 行为状态目录，Behavioral Status Index (BSI) Broset暴力清单，Broset Violence Checklist 敌意临床风险20（第二版），Historical Clinical Risk 20 (HCR-20) Novaco愤怒量表，Novaco Anger Scale 外显攻击量表，Overt Aggression Scale（OAS，MOAS） 精神病态清单，Psychopathy Checklist (PCL) 风险评估管理和审查系统，Risk Assessment Management and Audit System (RAMAS) 暴力风险评估指南，Violence Risk Appraisal Guide (VRAG) 暴力风险量表，Violence Risk Scale (VRS) * 1.7.1 暴力攻击行为（2） 《管理规范》中危险性评估分为6级： 0级：无符合以下1-5级中的任何行为 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止 5级：持