2010-2011版NCCN成人癌痛指南课件.pptVIP

2010﹠2011版NCCN 成人癌痛临床实践指南解读 北京军区总医院 李小梅 10 Facts about CancerFrom WHO website INCB Report 2010 2010 UICC-- GAPRI 2011版NCCN更新的主要内容 改善阿片类药物的可获得性 关注阿片类药物的可获得性，尤其是患者在不同医疗机构内就医时； 既重视与药师沟通，也强调遵守法规； 关于美沙酮和丙氧芬 谨慎选择替代、补充及中药止痛治疗 阿片类药物的核心地位逐渐强化 神经痛治疗中协同换辅助；一阶梯与非阿片 NCCN癌痛指南更新回顾 NCCN癌痛指南的特点 NCCN指南的主要目标（primary goals of NCCN ） 提高临床实践的效力和效率（effectiveness, efficiency） 癌痛指南与实体肿瘤指南的区别 Platform Needed to Practice Pain guideline Basic skills needed to Practice Pain guideline NCCN成人癌痛指南的特点 NCCN成人癌痛指南的特点Unique in several important ways 强调全面的止痛治疗 全面评估并量化疼痛 心理干预和患者教育 对复杂止痛治疗的具体指导（复杂问题简单化） 药物治疗：非阿片类、阿片、辅助镇痛药物 阿片药物：基本原则、滴定与转换、剂量调整、 副作用防治 介入治疗：适应症、时间与内容。 NCCN癌痛指南修订趋势 Consensus = Managing Bias 修订了条目，没修订原则 更好的体现了指南的功能 重视循证医学的必威体育精装版证据 强调癌痛临床实践的安全性 NCCN癌痛指南的基本原则 疼痛筛查和全面准确的疼痛评估 初始快速有效的止痛治疗 以阿片类药物为核心的维持治疗 针对癌痛病理机制的辅助止痛治疗 健全的会诊、教育、随访机制和策略 成人癌痛指南基本原则－1全面的疼痛评估 首先明确有无肿瘤急症所致疼痛 癌痛的分类（三方面） 疼痛程度评估（工具和内容） 病史及治疗 预期生存和体能状态 患者的意愿及治疗目标 成人癌痛指南基本原则－2关于给药途径 The least invasive, easiest, and safest route of opioid administration should be provided to ensure adequate anlagesia. 首选口服给药途径； 能口服药物的患者尽量选择口服给药途径，除非患者需要更快速起效的止痛剂或出现不能耐受的副作用时； 不能吞咽或存在口服吸收障碍时可选择持续静脉或皮下泵入止痛药； 静脉给药起效快（一般15分钟起效，口服为60分钟）。 规范使用阿片类药物 Opioid na?ve vs. Opioid tolerance FDA关于Opioid tolerance的定义 已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为：口服吗啡50mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。 不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受（ Opioid na?ve ）。 明确阿片耐受的临床定义 为确定短效阿片滴定起始剂量提供依据 为选择不同阿片类药物提供参考 轻度疼痛的治疗有区别 明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者 癌痛治疗中常用的阿片药物 成人癌痛指南基本原则－4阿片类药物的维持治疗 控制基础性疼痛及爆发痛（按时与按需） 尽量用一种阿片止痛(基础性疼痛、爆发痛） 控缓释阿片增加剂量的两个明确指征 短效药物转换成缓释剂型时减量50%（2011） 非阿片类药物 NSAIDs 化疗期间使用风险高，阿片相对更安全； 定期测肝功能，转氨酶高于正常1.5倍时停用。 心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出血风险 对乙酰氨基酚 鉴于其肝脏毒性，FDA正重新评估其最大剂量，临床应用时应谨慎选择剂量； 值得重视的其它修订 For Improved Patient compliance（2011） 尽量简化止痛方案以增加患者的顺应性； Gabapentin and Pregablin 老年体弱者应缓慢滴定，肾功能不全剂量应调整，后者也需要剂量滴定过程。 Palliative sedation for intractable pain 首次提出，与ESMO一致，谨慎参考。 成人癌痛指南基本原则－6介入治疗 会诊目的 疼痛可能通过神经阻滞得到缓解 有效止痛，但不能耐受外