2011年实习生病历书写规范及要求课件.pptVIP

病历书写规范及要求 广西中医学院一附院 基本要求 1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 2、中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 4、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 基本要求 5、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 6、病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 8、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 实习医师要求书写的病历内容 1、住院病历 2、病程记录： 首次主治医师查房记录 首次主任医师查房记录 日常记录（包括抢救记录） 3、出院记录 4、各类有创检查记录 5、疑难危重病例讨论记录、死亡病例讨论记录 6、各类检查、化验单的填写 一、住院病历：一般情况 （一）一般情况：患者姓名、性别、年龄、民族、职业、婚况、住址、身份证号码、出入院时间、发病节气等。 一、住院病历：主诉 （二） 主诉: 1．主诉要求写出促使患者来医院就诊的最难受、最痛苦的主要症状（或体征）及其持续时间。 一、住院病历：主诉 2．注意点 (1)主诉应围绕主要疾病描述，具有高度概括性，一般不超过20个汉字。 例1：发热、恶寒3天，咳嗽1天。 例2：头晕、视物旋转2小时。 (2)主诉的描述要准确。 一、住院病历：主诉 (3)主诉一般用症状学名词，原则上不宜用检验结果或直接使用诊断用语代替症状。但患者确无临床症状时，也可将异常检验结果作为主诉。 例1：发现肾病综合症1年。（×） 例2：发现血压升高2月。（√） 一、住院病历：主诉 (4)主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。 例：口干、多饮反复10年，视物模糊2年，头晕、呕吐1天。 一、住院病历：主诉 (5)在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含混不清的概念。急性起病、短时间内入院，主诉时限应以小时计算。 例1：胸闷、心慌2小时。 例2：左前胸部闷痛10分钟。 一、住院病历：现病史 1．现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 一、住院病历：现病史 (1)发病情况。 (2)主要症状特点及其发展变化情况。 (3)伴随症状。 (4)诊疗经过及结果。 (5)与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 (6)发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 举 例 主 诉：发热5天，咳嗽1天。 现病史： 患者5天前因受凉后出现发热（自测体温38.5℃ ），无恶寒、鼻塞、流涕、咳嗽及尿频、尿急、尿痛等症状，在当地卫生所诊为感冒，予双黄连（具体药量不祥）静脉滴注4天，药后仍有发热。今日出现高热（T39.5℃ ），咳嗽，伴有气喘，故来医院就诊。目前症见发热、恶寒，咳嗽，咯痰多，有痰难咯出，无咳血，气喘、鼻翼扇动，纳呆，夜寐欠安，二便调。 一、住院病历：现病史 2．注意点 (1)内容要求全面、完整、系统。 (2)描述要确切，用词要恰当。 (3)搜集和记录现病史时，力求客观、如实记载。 (4)记述病程不宜期限和月份混用，不要用无法了解患病时限的词句。 (5)现病史应与主诉一致，不能各说各的或互相矛盾。 一、住院病历：既往史 1．既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 一、住院病历：既往史 2．注意点 (1)一般健康状况写健康或虚弱。 (2)系统回顾8个系统的顺序不能随意颠倒，系统回顾不能包括现有症状。每个系统都应先写出阳性症状，再写阴性症状；诊断已经明确的，可写病名，但须在病名上冠以引号(“”)，还需记录患病日期、病情、诊疗情况及结果等；作过特殊检查者，应写明检查日期、检查发现及结论。 一、住院病历：既往史 (3)预防接种史应记录其种类及最近