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第二十章 镇痛药 镇痛药analgesics特点 主要作用于中枢神经系统的特定部位 意识清醒 选择性地消除或缓解疼痛，改变对疼痛的情绪反应，但其他感觉存在。 镇痛药analgesics 第一节 阿片生物碱类药 阿片是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，含有20多种生物碱，如吗啡、可待因和罂粟碱 ，吗啡是其中最主要的生物碱（含量约10-15%） 。 阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、解除焦虑和催眠。由于疗效显著，有“天赐良药”的美名。 吗啡 中枢神经系统（三镇二兴） （1）镇痛、镇静 （2）镇咳 （3）抑制呼吸 （4）（＋）CTZ→催吐 （5）（＋）动眼神经缩瞳核→缩瞳 一、阿片生物碱类药 镇痛机制 激动阿片受体（μ-R），模拟内源性阿片肽对痛觉的调控功能而发挥镇痛作用。 吗啡镇痛机制－含脑啡肽的神经元与疼痛 疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（可能为P物质），该递质与接受神经元上的受体结合，含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者与阿片受体结合，减少感觉神经末梢释放P物质，从而防止痛觉冲动传入脑内。 一、阿片生物碱类药 ①收缩胃肠道括约肌 →肠蠕动减慢，消化液分泌↓，便意迟钝→便秘（止泻） ②收缩奥狄氏括约肌 →胆汁排出受阻→胆内压↑→诱发胆绞痛  其他 抑制免疫功能，对细胞性免疫和体液免疫功能有抑制作用。 体循环途径：动脉血从左心室泵→主动脉→各级动脉分支→全身各部毛细血管→静脉血经各级静脉→上、下腔静脉和冠状窦→右心房 肺循环途径：静脉血从右心室→肺动脉干及其分支→肺泡毛细血管→动脉血经肺静脉→左心房  3.不良反应 （1）副作用 治疗量可出现呕吐、便秘、排尿困难、体位性低血压、呼吸抑制。 （2）耐受性、依赖性 吗啡引起的“戒断综合征” 第二节 人工合成镇痛药 1.常用药物 哌替啶（杜冷丁）、美沙酮、喷他佐辛、芬太尼、曲马多、布桂嗪（强痛定） 2.与吗啡比较 优点：成瘾性 吗啡，个别药物无成瘾性。 缺点：多数药物镇痛强度和时程 吗啡。 二、人工合成镇痛药 ②心源性哮喘→取代吗啡 ③麻醉辅助用药及人工冬眠 ADR与禁忌症：与吗啡相似，较轻 第五节 恶性肿瘤所致疼痛的阶梯治疗 为减轻晚期恶性肿瘤病人因剧痛而带来的 痛苦，目前国内外推崇晚期肿瘤疼痛的三 阶梯治疗方法。其治疗原则是根据患者疼 痛原因、程度、发生频率和持续时间，选 择单一药物、或多药物或药物加其他方法 进行治疗。 第一阶梯治疗 适用于轻度疼痛病人。 阿司匹林、醋氨酚、布洛芬和萘普生等非 甾体类解热镇痛抗炎药最常选用； 采用规律性定时给药而不是按需（痛时） 给药，直至用到最大剂量仍无效方可转入 第二阶梯治疗。 第二阶梯治疗 适用于中度疼痛病人。多选用醋氨酚或阿司匹林加弱阿片类镇痛药治疗；根据情况可给予辅助治疗药，如三环类抗抑郁药阿米替林（amitriptyline）、米帕明（imipramine）、多塞平（doxepine），甾体激素强的松，抗惊厥药卡马西平等。严重骨肿瘤疼痛者尚可采用放射治疗。 第三阶梯治疗 适用于重度疼痛病人。多选用吗啡、哌替啶、芬太尼和美沙酮等强阿片类镇痛药治疗，并辅以非甾体类抗炎药、三环类抗抑郁药以及抗惊厥药等以减少阿片类药物用量和阻遏其用量的不断增加。必要时配合放疗、化疗或手术治疗。 镇痛“三阶梯”原则 疼痛程度 主要选用药物 代表药 Ⅰ- 轻度 解热镇痛抗炎药 阿司匹林 Ⅱ-中度 其他镇痛药 强通定 Ⅲ-重度 阿片类镇痛药 吗啡 ③收缩膀胱括约肌 →排尿困难→尿潴留 ④收缩支气管平滑肌 →诱发支气管哮喘→支哮、肺心病禁用 ⑤松弛子宫平滑肌 →延长产程→临产痛禁用 吗啡 一、阿片生物碱类药 吗啡 一、阿片生物碱类药 2.临床用途 （1）镇痛 适应症 癌症晚期疼痛 心肌梗塞引起的剧痛（血压正常者） 外伤剧痛（严重创伤、烧伤、战伤、手术） 胆、肾绞痛：需合用解痉药阿托品 注意：①临产痛、哺乳痛禁用②颅内高压痛禁用③诊断不明的疼痛禁用 吗啡 一、阿片生物碱类药 （2）心源性哮喘 扩张外周血管→回心血量↓→心脏负荷↓→改善心力衰竭； 扩张肺血管→降低肺血管压力→减少渗出→缓解肺水肿； 镇静作用→减少全身耗氧，减少心肌耗氧→减轻心肺负担； 降低呼吸中枢对CO2的敏感性→缓解呼吸急促。 吗啡 一、阿片生物碱类药 急性左心衰→心输出量急剧↓ →心室腔内残余血量↑ →肺毛细血管压快速↑ →血管内液体渗入到肺间质和肺泡内 →急性肺水肿（肺瘀血）→肺换气功能↓ →CO2大量蓄积，O2严重缺乏 →呼吸中枢过度兴奋→喘息（浅快呼吸） →心源性哮喘 吗啡 一、阿片生物碱类药 呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因 （3）急性中毒 表现：昏迷；呼吸深度抑制（2~4次/分）；针尖样瞳孔 抢救 ①人工呼吸、