人伤查勘幻灯片.pptVIP

车险人伤调查 Thank You! * 2008.07 　 人伤调查主要目的 1、了解保险事故的真实情况，核实三者病情，预估人伤损失。 2、澄清案件疑点，取得合法有效的证据，以支持核赔人做出正确的理赔决定。 了解案件的的基本信息 ⑴【接到调度指派的处理】经了解保单承保信息后，及时与被保险人方或伤者方联系，表达对客户及伤者的关心。结合客户性质、伤者病情及伤者所住医院情况判断调查方式和内容。 ⑵【核实事故经过】是否已报警（现场或事后报警），事故大致经过，事故各方的交通方式及身份，是否存在肇事逃逸，是否保留现场，现场人员伤亡情况，各伤者所属险种，送医院救治的途径，就医医院名称、等级、科室、床位，伤者大致伤情及实际已发生医疗费。 ⑶【伤者信息】伤者姓名、年龄及性别，伤者工作单位、收入情况、户籍情况（农业或城镇户籍、户籍所在地）、长期居住地及联系方法，伤者诊断及治疗方案。 ⑷【案件善后处理】对案件的伤者治疗效果、事故责任认定、是否涉及伤残评定等进行定期跟踪，掌握未决人伤案件的进展情况，及时指导或协助被保险人处理人伤事故善后；告知事故当事人在收到事故认定书后十天内向交警部门提交书面申请，申请交警部门对交通事故损害赔偿进行调解。 ⑸【其它注意事项】人伤案件的查勘必须及时、主动、全面；必要时携带数码相机、录音笔等辅助工具，发现的有利证据材料需及时取证或作笔录并要求当事人签名确认；案件的查勘及跟踪信息形成查勘报告。 了解案件的的基本信息 一、门诊案件定义： 指交通事故伤者受伤后仅门诊治疗或急诊留观时间不超过72小时的案件， 归纳分类为一般门诊案件和复杂门诊案件两类。 ⑴【一般门诊案件】定义： 指只涉及门诊医疗费或误工费，伤者总估损金额不超过3000元的门诊人伤案件。 ⑵【复杂门诊案件】定义： 指人伤总估损金额超3000元，或涉及伤残、整容、治牙费用的门诊人伤案件。 门诊案件的查勘 ⑵告知如下注意事项： 保险索赔所需单证；按治疗医院所在地基本医疗保险标准赔偿伤者实际已实生与创伤治疗相关的医疗费；做好门诊病历记录，索赔的门诊医疗发票必须有对应门诊治疗措施的病历记录；伤者病情发生恶化、由门诊转住院治疗、需进行伤残评定或发生其它费用请及时与我公司人伤查勘员联系；误工时间结合医院出具的病休证明及《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》计算。 ⑴查勘时需了解以下内容： 人伤案件基本信息，伤者门诊治疗医院、伤者诊断、实际已发生医疗费，事故经过及责任认定情况，伤者治疗效果，下一步治疗方案，伤者既往疾病史。 门诊案件的查勘 二、【一般门诊案件】的查勘 除了按“简单门诊案件”要求完成查勘及告知内容外，还需作如下补充： ⑴必要时对伤者伤情进行实地查勘； ⑵【涉及治牙费案件】 了解牙齿损伤与交通事故的关联性，尤其注意伤者既往有否牙齿缺损；以绘牙科图形式记录牙齿缺损的位置及损伤类型；如果受损牙齿已经治疗，了解治疗的机构及收费是否正规合理；对牙齿损伤治疗方案或费用有疑问的，向相关诊疗医生咨询。 三、【复杂门诊案件 】的查勘 门诊案件的查勘 ⑶【整容案件】 需整容的部位与受伤的关联性（是否为颜面部），区分疤痕与色素沉着斑，以人体图描述需整容的部位、形状及面积大小（疤痕或色素沉着斑必须准确测量面积大小，以评估是否达伤残评定等级）；经伤者许可，拍摄需整容的局部照片。 必要时咨询当地权威整容医疗机构，整容的必要性及费用情况。如果确需整容的，建议当事人在费用合理的前提下协商一次性赔偿整容费。如伤者已整容，向经治医生了解详情，并且核实整容机构的资质。 三、【复杂门诊案件 】的查勘 门诊案件的查勘 ⑷【门诊治疗评残案件】 此类伤残必须复勘。了解伤残与交通事故的关联性，伤残等级的合理性；伤者既往有否基础疾病影响伤残评定结果；创伤的治疗过程；目前受伤部位功能障碍程度；走访邻居、同学、同事等，了解伤者既往和伤后相关情况。 被扶养人信息（依法承担扶养义务的被扶养人姓名、年龄、性别、人数、被扶养人与伤者的关系，被抚养人有否其它生活来源，伤者对被扶养人的扶养比例，其他扶养义务人情况），尽早取证相关资料（户籍证明，扶养关系证明，身份证明等），并告知伤者和被保险人评残的相关注意事项、伤残赔偿的计算，协助客户与伤者谈判结案。 三、【复杂门诊案件 】的查勘 门诊案件的查勘 一、【住院案件定义】： 指交通事故伤者受伤后即时住院、急诊留观时间超过72小时或门　　　　　 诊治疗后转住院治疗的案件。