从发病过程重新帕金森病的诊断及治疗课件.pptVIP

从发病过程重新认识帕金森病的诊断及治疗 临沂市沂水中心医院神经内科 薛彦忠 帕金森病--挥之不去的梦魇 帕金森病的神经病理 黑质色素变淡 Tretiakoff（1919）发现黑质神经细胞减少，数量减少50%时产生帕金森病。 Lewy（1912）发现黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体-Lewy小体。 主要成分α-synuclein、ubiquitin（泛素）、蛋白酶体成分、热休克蛋白等 临床表现和病理变化的多样性 一种有多种病因因素的疾病往往有很多独特和多样化的发作模式和疾病进程； 一些病人表现有明显的非多巴胺能特征，另一些患者即使经历了长期的病程发展，仍然很少出现这类症状； 并不是所有的神经病理学研究都符合于 Break分期 曾有报道:脑内有明显神经变性, 黑质致密部有a-synuclein, 不影响延髓但累及高位脑干结构 任何方式的神经元功能减退或消失是否与 a-synuclein相关病理改变有关 将现时已知的见于PD的病因,临床表现和病理变化归为一个简单的模式,阐明进行性神经变性过程是不合理 黑质致密部受损后(蛋白聚积),增加了多巴胺能神经元的特异性氧化应激过程:增加多巴胺转换, Fe＋＋兴奋性毒性作用, 改变细胞的内环境 加速黑质细胞的死亡,使黑质变性达到症状阈（黑质细胞减少50％，多巴胺减少70%-80%），这种过程比疾病其他方面（非黑质变性）的临床表现进展更快 在疾病的进展期，多巴胺缺乏的临床症状占主导地位；发展到疾病的后期，此时其他的脑区受累的程度到达症状阈值时，他们所引起的非多巴胺能的症状变得明显而导致残疾（掩盖了多巴胺缺乏产生的症状）。 睡眠生理 帕金森病是一种单一的病种吗 PD: 不可逆进行性神经变性病,临床综合症 并不是有典型临床症状的所有病人都有同样的病理表现. 多系统变性过程. 神经病理改变存在于广泛的大脑区域? 广泛的临床特征（一些对左旋多巴有反应，但大部分可以没有）. 左旋多巴改善的仅仅是运动症状. 在晚期PD，非多巴胺能临床特征掩盖了使用多巴胺替代治疗有效的临床特征. 与情绪相关的脑的结构 与抑郁相关的主要单胺递质 有效的抗帕金森病药物 所有帕金森病患者对之有反应 所有帕金森病患者在一定时候都需要服用左旋多巴 降低致残率，保持患者生活自理和工作能力 可以降低死亡率 左旋多巴对某些帕金森病症状无效 可能的神经毒性 左旋多巴可以产生过氧化物，理论上可能加速神经退性 运动并发症是导致残疾的原因之一 症状波动 (剂末现象, “开-关”波动) 运动障碍 (峰剂量, 双相的, “关”期肌张力障碍) 运动并发症 异动症 剂末现象 开-关现象 非运动症状 精神症状 自主神经症状 感觉症状 疾病进展 多巴胺能治疗的挑战 尽管就其作用机制而言，左旋多巴是治疗纹状体多巴胺缺乏’最合理的策略, 但远非治疗帕金森病的完美药物。 Professor Oleh Hornykiewicz (1970) 帕金森病的希望与畏惧 随时间变化对左旋多巴的反应 与情绪相关的脑的结构 与抑郁相关的主要单胺递质 总 结 帕金森病四主症已是帕金森病中晚期症状，所以应该早期诊断、早期治疗； 因早期使用左旋多巴类药物易产生运动并发症，因此国际指南推荐使用非麦角类多巴胺受体激动剂作为早期帕金森病的起始治疗药物； 普拉克索因具有优异的药理药代和循证医学证据，因此是更好的非麦角类多巴胺受体激动剂； 除了可以很好缓解帕金森病运动症状外，普拉克索可以同时缓解PD的非运动症状-抑郁，更好改善患者生活质量； 普拉克索1.5mg/d-4.5mg/d是最佳治疗剂量。 除了前面讲述了帕金森病的运动症状，现在我们来讲非运动症状。 从这个表中可以看出，帕金森病的非运动症状有多种，比如呼吸系统症状、皮肤症状、睡眠障碍等，其中，约70%的伴有精神症状，可以说发病率很高。 * 在一项超过1000人的帕金森病调查中, 抑郁对健康相关生活质量的影响占41%，而疾病的严重程度Hoehn Yahr分级 的影响仅占17%。 因此，抑郁是影响帕金森病患者生活质量最重要的因素。 国内外帕金森病指南强调提高帕金森病人的生活质量是治疗目标之一。如果要提高帕金森病患者的生活质量，重视治疗帕金森病伴发抑郁是非常重要的。 * Section I * Section I * 我们有必要了解一下PD病人抑郁的发病机制。 目前认为，反应性抑郁和内源性抑郁在帕金森病患者中可能并存，但是现有证据表明可能主要是内源性抑郁。 如片中所述，由于帕金森病是慢性疾病且无法治愈，帕金森疾病确诊后病人对疾病产生的反应性抑郁症状。 另外有研究提示，PD伴发抑郁的机制：与帕金森病患者脑部单胺能通路紊乱有关。特别是位于中脑边缘系统的多巴胺D3受体参与调控情绪和行为的调控，当PD患者脑部多巴胺严重缺