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神经系统检查 神经内科 刘晓林 [一般检查] 1．意识状态 评价患者的意识是否清醒及意识障碍的程度。 (1)嗜睡：持续地处于睡眠状态；能被唤醒、正确回答问题及配合身体检查，但刺激停止后又进入睡眠。 (2)昏睡：需高声喊叫或较强烈疼痛刺激方能唤醒，醒后表情茫然，能简单含混地回答问话，不能配合检查，刺激停止后立即进人熟睡。 (3)浅昏迷 ：患者意识丧失，高声喊叫不能唤醒，对强烈疼痛刺激如压眶可有反应，可有较少无意识自发动作；生理反射存在，生命体征无明显改变。。 (4)中昏迷： 对疼痛反应消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性；生理反射减弱，呼吸和循环功能尚稳定。 (5)深昏迷： 患者眼球固定，瞳孔散大，生理、病理反射均消失，四肢弛缓性瘫痪，呼吸、循环和体温调节功能障碍。 特殊意识障碍 ①谵妄状态：患者觉醒水平、注意力、定向力、知觉、智能和情感等发生极大紊乱，多伴有激惹、焦虑、恐怖、视幻觉和片段妄想等； ②模糊(confusion)状态：起病较缓慢，定向力障碍多不严重，时间定向相对明显表现淡漠、嗜睡、注意力缺陷； 精神状态 是否有认知、情感、意志、行为等方面异常，如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳和情感淡漠等；并通过对患者的理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力等检查，判定是否有智能障碍。 脑膜刺激征 3．包括颈强、Kernig征、Brudzinski征等 (1)屈颈试验：可表现为不同程度的颈强、被动屈颈受限，需排除颈椎疾病方可确认为脑膜刺激征。 (2)克匿格(Kernig)征：患者仰卧，下肢于髋、膝关节处屈曲成直角，检查者于膝关节处试行伸直其小腿，如出现疼痛而伸直受限，大、小腿间夹角＜135度，称为Kernig征阳性。 颈强—Kernig征分离，即颈强阳性而Kernig征阴性可见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝。 (3)布鲁津斯基(Bruzinski)试验： 颈部征：患者仰卧，屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲； 耻骨联合征：叩击耻骨联合时出现双侧下肢屈曲和内收； 下肢征：一侧下肢膝关节屈曲，检查者使该侧下肢向腹部倔曲，对侧下肢亦发生屈曲。 以上皆为Bruzinski征阳性。 脑神经检查 脑神经检查对神经系统疾病的定位诊断有重要意义 1．嗅神经 先询问患者有无主观嗅觉障碍如嗅幻觉等。 让患者闭目，闭塞一侧鼻孔，用挥发性物质置于患者受检的鼻孔，令其说出是何气味或作出比较。 因刺激性物质可刺激三叉神经末梢，故不能用于嗅觉检查； 鼻腔如有炎症或阻塞时不能作此检查。 嗅神经和鼻本身病变可出现嗅觉减退或消失，嗅中枢病变可引起幻嗅。 2．视神经 主要检查视力、视野和眼底。 (1)视力：分为远视力和近视力两种，分别用国际远视力表或近视力表(读字片)进行检查。 几米指数、眼前手动：嘱患者在一定距离内辨认手指的数目或移动(，记录其距离以表示视力； 光感：可用电筒检查患者有无光感，光感消失则为完全失明。 (2)视野：是眼睛固定不动、正视前方时所能看到的空间范围。正常人向内约60度，向外90～100度，向上约50~60度，向下60～75度， 常用的视野检查法有手动法、视野计法， (3)眼底检查：正常眼底可见 视神经乳头呈圆形或椭圆形、边缘清楚、颜色淡红、生理凹 陷清晰； 动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径比例正常为2：3。 3．动眼、滑车和外展神经 (1)外观：注意是否有上险下垂，险裂是否对称，观察是否有眼球前突或内陷、斜视、同向偏斜，以及有无眼球震颤。 (2)眼球运动：请病人随检查者的手指向各个方向移动，而保持头面部不动，仅转动眼球，最后检查集合动作。观察有否眼球运动受限及受限的方向和程度，注意是否有复视和眼球震颤。最简便的复视检查法是手动检查，虽较粗略，但常可发现问题。 (3)瞳孔及瞳孔反射：注意观察瞳孔的大小、形状、位置及是否对称，正常人瞳孔直径约3—4mm，呈圆形、边缘整齐、位置居中；直径＜2mm为瞳孔缩小，＞5mm为瞳孔扩大。 ①瞳孔光反射：是光线刺激瞳孔引起瞳孔收缩，光线刺激一侧瞳孔引起该侧瞳孔收缩称为直接光反射，对侧瞳孔同时收缩称为间接光反射； ②调节反射：两眼注视远处物体时，再突然注视近处物体出现的两眼会聚、瞳孔缩小的反射。 4．三叉神经 (1)感觉功能：分别检测面部三叉神经分布区皮肤的痛觉、温觉和触觉，内外侧对比，左右两侧对比。 中抠性(节段性)：葱皮样分离性感觉障碍 周围性感觉障碍：病变区各种感觉均缺失。 (2)运动功能： 用力做咀嚼动作，以双手压紧颞肌、咬肌，而感知其紧张程度，是否有肌无力、萎缩及是否对称等。 嘱患者张口，以上下门齿中缝为标准，判