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新生儿黄疸及光照疗法的应用及护理 北京大学第一医院儿科 于果 写在课前的话 黄疸是新生儿中最常见的临床问题，虽然绝大多数的新生儿黄疸的预后都非常好，但是游离胆红素对中枢神经系统的毒性作用，造成一些永久性的后遗症。因此对于新生儿黄疸的护理非常的重要，在临床上常采用光照疗法对新生儿黄疸进行治疗。学员通过此课件的学习，将充分掌握临床中新生儿黄疸的光照疗法及其相关的护理知识。 一、新生儿黄疸 黄疸是新生儿中最常见的临床问题，尽管绝大多数的新生儿黄疸的预后都非常良好，但是因为游离胆红素对中枢神经系统的毒性作用，造成一些永久性的后遗症，所以新生儿黄疸应该值得我们重视。新生儿黄疸是新生儿期血清胆红素代谢异常，在体内蓄积而造成的皮肤粘膜黄染。 这是一个足月新生儿，他的皮肤颜色是白里透粉的。 这也是一个足月新生儿，他的皮肤是明显黄染色。 （一）胆红素代谢过程 胆红素主要来源于衰老红细胞的降解，血红素在血红素加氧酶的催化下生成胆绿素，胆绿素又在胆绿素还原酶的催化下生成未结合胆红素，未结合胆红素与血中的白蛋白结合，被肝脏的 Y 蛋白、 Z 蛋白摄取，在肝脏经过葡萄糖醛酸转移酶的作用，生成结合胆红素，经肝、胆管分泌和排泄，最终进入肠道，演变成粪胆原、粪胆素，最终排出体外。上图是正常胆红素的一个代谢示意图。 （二） 新生儿胆红素代谢特点 对于正常胆红素代谢的生理过程，新生儿胆红素代谢具有以下四个特点： 第一，胆红素生成较多。新生儿的红细胞容量较多，红细胞寿命较短，仅为成人的三分之二， 1 克血红蛋白分解可以产生 35 毫克的胆红素，因此新生儿每天产生的胆红素量约为成人的 2 倍。另外 25% 的胆红素来自于非血红蛋白的血红素，新生儿这两部分的来源也比较多。 第二， 转运胆红素能力不足。 新生儿由于配体蛋白的缺乏，肝细胞对胆红素的摄取能力是不足的，一般来说肝脏的配体蛋白，Y 蛋白和 Z 蛋白的活性，要等到生后 5 ～ 10 天才能够达到成人的水平。 第三，肝脏功能不成熟。胆红素与配体蛋白，Y 蛋白、 Z 蛋白结合，运到肝细胞，与葡萄糖醛酸结合，成为结合胆红素。这个过程需要葡萄糖醛酸转移酶的作用，出生时葡萄糖醛酸转移酶的活性，一般而言新生儿不足成人的 10% ，因此这是新生儿生理性黄疸的主要原因。出生后葡萄糖醛酸转移酶的活性随着增加，一般 6 ～ 12 周可以达到成人水平。 第四，肝肠循环增加。新生儿肠壁有较多的葡萄糖醛酸苷酶，该酶可以将结合胆红素水解酶未结合胆红素，而又被肠道重新吸入进入血循环，从而加重肝脏的胆红素负荷。另外 1 克 胎粪含胆红素 1 毫克，所以胎粪排出延迟的新生儿可使肝肠循环明显增加，从而加重新生儿黄疸的临床症状。 总之，新生儿胆红素代谢过程，首先红细胞破坏过多，其次肝脏的配体蛋白活性不足，第三葡萄糖醛酸转移酶的活性不够，第四肝肠循环，因为以上这四个特点，使新生儿黄疸作为新生儿期的一个常见问题，在临床上非常普遍。 二、新生儿黄疸的分类 新生儿期胆红素代谢的四大特点，在临床上是非常常见，不是所有的新生儿黄疸都会造成神经系统的毒副作用和神经系统的后遗症。新生儿黄疸可分为生理性黄疸和病理性黄疸。 ( 一 ) 生理性黄疸 生理性黄疸在临床上非常常见， 60% 的足月儿和 80% 的早产儿都会出现生理性黄疸，其主要原因是：肝脏的葡萄糖醛酸转移酶的活性不足，生后短时间内红细胞破坏过多。临床上也没有一些病理征象。 1. 生理性黄疸的特点 首先总时间上，出现时间一般在生后 2 ～ 3 天，高峰时间一般在生后 4 ～ 5 天，消退时间足月儿和早产儿略有不同，一般足月儿消退时间是在 1 ～ 2 周，而早产儿的消退时间一般在 3 ～ 4 周。足月儿的峰值水平，最高小于 205 微摩尔每升，即 12 毫克每分升。早产儿的峰值水平小于 257 微摩尔每升，即 15 毫克每分升。每天的上升幅度应该小于 5 毫克每分升。胆红素的性质以间接胆红素为主。 2. 生理性黄疸的影响因素 生理性黄疸的影响因素比较多，例如种族，有文献显示东方人、美洲印第安人的新生儿胆红素水平相对而言比白人要高。 遗传性，同胞是高胆红素血症者的危险性较高。 地区性，高原地区较平原地区高。因为高原地区相对而言氧气比较细薄，而且需要体内来产生较多的红细胞来携带氧气，本身是新生儿胆红素代谢特点之一，即红细胞破坏多，生成多，破坏就更多，相对而言胆红素水平就比较高。 喂养方式：母乳喂养、早期喂养不足、胎粪排出延迟等，都会增加生理性黄疸的黄疸水平。 3. 生理性黄疸的干预 生理性黄疸的干预，多数情况下生理性黄疸是不需要特殊治疗的，大多数是可以自行消退的，早期喂养可以促进正常的肠蠕动，建立正常的肠道菌群，都是可以有利于生理性黄疸的消退。 （二）病理性黄疸 病