18、张勤修《伤寒论》讲座精读.doc

伤寒论 ———— 辨太阳病脉证并治 成都中医药大学附属医院 张勤修 第一节 太阳病辨证纲要 一、太阳病辨证纲要 太阳以太阳膀胱经、手太阳小肠经、膀胱与小肠两经两脏为基础，同时与手太阴肺的关系密切。足太阳膀胱经起于目内呲，上额，交巅，络脑，下项，夹脊抵腰，络肾属膀胱，一条分支从巅分出到达耳上角部。卫气在体表运行与太阳膀胱经十分密切。卫气从目内呲出表，通过足太阳膀胱经与其他经在目内呲与耳上角交汇处分别进入其他五条阳经，通过以上交汇以及项后的交汇处调节卫气布散，以发挥卫外的宣发温煦和调节玄府功能，卫气宣发后的余气返回脉中。膀胱通过其经脉调节卫气布散，还通过其气化作用对通过经脉回到膀胱的余气分清泌浊，清者化卫气，浊者化尿液。肺主气属卫，膀胱对卫气布散有重要作用，故有毫毛（含皮）应膀胱之说。 Δ001．太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。002．太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。 003．太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。 012．,阳浮【阳气浮盛，则脉浮。风寒之邪袭表，卫气奋起抗邪而趋向于外，故脉浮】而阴弱【风性开泄，卫气受邪，失于固密，营阴不能内守而外泄汗出导致营阴不足，故阴弱】。阳浮者，热自发【卫阳浮胜于体表抗邪，正邪相争故发热】；阴弱者，汗自出【因风性开泄而出汗导致营阴不足的阴弱】。啬啬恶寒，淅淅恶风【卫气受风寒之邪袭表，失去温分肉，加之汗出肌疏不胜风袭故恶风寒】，翕翕发热【中风表证的发热不似阳明里热发自于内，其热势不高故嗡嗡发热】，鼻鸣【肺开窍于鼻，肺合皮毛，太阳中风表气不和则影响里气不调，肺气不利则见鼻鸣】干呕【正气抗邪于表不能顾护于里，里气升降失常导致胃气上逆则干呕】者，桂枝汤主之 【证型：太阳中风；辨证要点：发热、汗出、恶风、头痛、脉浮缓；病机：风邪外袭、卫阳不固、营阴外泄；治法：解肌祛风、调和营卫；方剂：桂枝汤——桂嫂炒枣姜，调和营卫香（桂枝芍药炙甘草大枣013．太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。053．病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。 054．病人脏无他病，时发热自汗出，此020．太阳病，发，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。062．发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之桂枝加芍药生姜各一两人参三两。035．031．太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。032．太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。 038．（细辛半夏桂枝芍药麻黄五味子干姜炙甘草 Δ040．（细辛半夏桂枝芍药麻黄五味子干姜炙甘草）（桂枝芍药麻黄炙甘草干姜五味子细辛半夏）071． 074.中风发热，六七日不解而烦【正常时六七日当解，此处不解说明表邪有入里可能】，有表里证，渴欲饮水【表邪入里化热，内有蓄水，津液不能上承则渴，故表里同病也】，水入则吐者【水蓄下焦水邪上逆，胃气也随之上逆故名水逆】，名曰水逆，五苓散主之。 【71/74条。证型：太阳蓄水证；辨证要点：小便不利、小腹硬满，渴欲饮水，可兼表证；病机：气化不利、水停下焦；治法：化气利水、兼散表邪；方剂：五苓散——五苓茯泻术苓枝，温阳化气利水湿（茯苓泽泻白术猪苓桂枝）五苓散是一张调节人体水液分布异常的方剂。水液的异常分布，《伤寒论》的注家们称之为“蓄水”证。但“蓄水”时水液并非仅仅停留在下焦的膀胱，可以停留在人体的任何部位。蓄于下则小便不利；蓄于中则见“心下痞”和水入则吐的“水逆”；蓄于上则见“吐涎沫而癫眩”；蓄于表则有汗出；蓄于肠则有下利；蓄于肌肤则有水肿。至于现代医学中青光眼的眼压增高，美尼尔氏综合征的内耳迷路的积水，以及脑积水，肝腹水、胸水、心包积液等等，都可以认为是“蓄水”的表现形式。只要出现口渴、小便不利、舌体胖大，边见齿痕者，都可以考虑使用本方。若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。,下利【水热渗透胃肠】六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者【原因有二：1、少阴阴虚阳盛，邪从热化，热水互结；2、阳明经热误下伤阴，邪热水结与下焦。肾阴虚，肾水不能上济心火则心烦不得眠，阴虚津乏则渴，水邪犯胃胃气上逆则呕】，猪苓汤主之。若脉浮，发热【水热互结则热】，渴欲饮水【阴虚津乏】，小便不利者【水热互结气化不利】，猪苓汤主之【辨证要点：心烦不得眠、小便不利，或见下利、咳、呕、渴；病机：少阴热化，阴虚水热互结；治法：清热育阴利水；方剂：猪苓汤——猪苓茯泻胶滑石，清热养阴利水湿（猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石）。本证因水热互结需要利水，故君以猪苓茯苓泽泻淡渗利水，因有阴虚则阿胶滋阴，因下焦膀胱有热故滑石清热利窍。注：真武汤之水气证乃少阴寒化阳虚水泛，本证为少阴热化阴虚水热互结】。 【五苓散证