医用可发生游离射设备(许可类)测试报告.doc

醫用可發生游離輻射設備 許可類 測試報告 直線加速器、電腦斷層治療機及電腦刀請填本表格 一、申請人資料： 設施經營者 負責人 地址 電話 申請事由 □證照申請 □期滿換發 □遷移新址 □停用 □永久停用 □恢復使用 □登載事項變更 □明細變更 □遺失補發 □增加使用場所 □其他 二、許可證字號：醫設字第 號 X光機 最高能量﹙□一般裝置□透視裝置﹚ kVp mA sec 加速器 輻射線種類及最高能量 ﹙MV或MeV﹚ 最大輸出劑量率 （MU/min） 三、測試項目 輻射防護及輻射醫療曝露品質保證 項次 測試項目（合格者打「ˇ」，不合格者打「×」，免驗項目劃□並說明 合格 說明 輻射防護部分 1 設備廠牌、型號、序號與本會核准內容相符。 □ 2 治療室門外裝有顯著之紅色警示燈，並有適當之輻射警示標誌及警語。 □ 3 備有區域監測器，對講機及可供觀察病患之窗鏡或閉路電視等，且功能正常。 □ 4 在每一通往治療室的門上都裝有安全連鎖，治療室門扉打開時，放射線即自動關閉，門未關妥放射線無法開啟，且在照射中斷後，必須在控制台上重行開機，放射線才能重新射出。 □ 5 控制台上備有輻射指示裝置及停止照射按鈕，連續顯示輸出劑量的情況，並在情況異常隨時停止照射，此外，啟動開關應備有安全鎖扣系統，必須使用鑰匙開啟操作。 □ 6 備有適當輻射偵測設備及假體供測定輸出劑量及地區輻射場強度，且該等設備至少每年 其劑量計應至少每兩年 校正乙次，並有紀錄存查。 □ 7 管制區內操作人員或工作人員居佔位置之劑量率最高不超過10μSv/h ≧10μSv/hr者需附符合劑量限度說明，詳備註 。 偵測位置應依輻射作業場所偵測位置檢查作業須知執行。 □ 8 距任何可以接近治療室四週障壁外之劑量率最高不超過0.5μSv/h ＞0.5μSv/hr者需附符合劑量限度說明，詳備註 。 偵測位置應依輻射作業場所偵測位置檢查作業須知執行。 □ 9 治療室內備有緊急停止照射裝置且其功能正常。 □ 10 備有從業人員劑量偵測裝備□膠片佩章 □TLD □劑量筆 □個人警報器 □ 醫療曝露品質保證部分 1 醫療曝露品質保證計畫經主管機關核准，修訂時亦同。 □ 2 設置醫療曝露品質保證組織及專業人員或委託符合規定之相關機構，實施醫療曝露品質保證計畫。 □ 3 醫療曝露品質保證組織置主管一人，綜理品質保證計畫相關事項。 □ 4 醫療曝露品質保證專業人員數量及資格符合規定 □ 5 專業人員人數不足時，應於六個月內補足之。 □ 6 委託相關機構辦理品質保證計畫相關事項時，委託計畫經主管機關核准，修訂時亦同。 □ 7 醫療曝露品質保證組織每半年召開會議一次，檢討品質保證計畫執行情形，並作成紀錄備查。 □ 8 依規定執行各項醫療曝露品質保證作業，並製作相關校驗紀錄。 □ 9 設備校驗結果偏離誤差容許值或功能異常時： 醫療曝露品質保證專業人員依規定報告醫療曝露品質保證組織主管，並執行必要之改進措施，於完成改善前應停止使用。 但經醫療曝露品質保證組織主管召集專業人員及醫療相關人員會商結果，認為不影響醫療曝露品質者，得由該主管決定應否依當日既定療程繼續使用。 會商結果，應作成紀錄備查。 □ 10 醫療曝露品質保證各項紀錄應保存三年。 □ 備註： 1、新設備之申請，其輻射劑量率應符合屛蔽規劃之設計值。 2、現行設備於期滿換照稽查時，若輻射劑量率高於例行檢查標準（環境0.5μSv/h、管制區10μSv/h），應提出實際操作條件限制說明，以確保符合劑量限度。 四、現場偵側記錄 包含輻射作業場所及周圍環境 欄位空間如不足，請自行增添。 1、使用儀器廠牌： 型號 序號 。 2、儀器校正日期 年 月 日。 3、背景劑量率： Sv/h。 4、可發生游離輻射設備位於 樓，樓上位置為 （劑量率： Sv/樓下位置為 （劑量率： Sv/h）。 五、測試報告人員 操作人員： 證書字號： 品保人員： 證書字號： 輻射防護專業人員： 證書字號： 測試日期： 年 月 日 安裝完竣日期： 年 月 日 設施經營負責人或其代理人： 測試人員： 陪同測試人員： 七、總結: □合格 □不合格 註：1.本報告應確實填寫，並請檢附測試時相關照片。 2.本報告應於安裝完竣後三十天內填報送主管機關。 　　3.本報告應經設施經營者用印後送至主管機關審查。 4.直線加速器、電腦斷層治療機及電腦刀請填本表格。 5.本報告格式自九十七年五月一日起使用。 【以下請勿填寫】 核可 審核 承辦 enforced thermal insulation sta