单病种质量控制床表单.doc

单病种质量控制临床表单 一、急性心肌梗死 适用对象：第一诊断为急性心肌梗死（ICD-10　I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） 除外病例： 1.由外院诊疗后转入本院的病例； 2.参与临床药物与器械试验的病例； 3.18岁以下的病例； 4.同一疾病30日内重复入院； 5.急性小灶心肌梗死ICD-10 I21.401； 6.急性心内膜下心肌梗死ICD-10 I21.402； 7.非ST抬高性心肌梗死ICD-10 I21.403； 8.非冠心病心肌梗死ICD-10 I21.901 患者姓名： 性别： 年龄： 病案号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天 发病时间： 年 月 日 时 分 到达医院时间： 年 月 日 时 分 （一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）。使用时间 □ 1、即刻 2、≤10min 3、≤30min 4、≤60min 5、≤90min 6、≤1d 7、＞1d 8、未使用 （二）实施左心室功能评价。左心室功能评价情况记录到病历中。 评价时间 □ 1、30分钟内 2、90分钟内 3、1天内 4、1天以上 5、未评价 （三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。　　1. 到院30分钟内实施溶栓治疗； 实施时间： □ 1、≤30min 2、≤1h 3、≤2h 4、≤4h 5、未实施 2. 到院90分钟内实施PCI治疗； 实施时间：□ 1、≤60min 2、≤90min 3、≤24h 4、≤48h 5、未实施 3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。 转院时间：□ 1、≤30min 2、≤60min 3、≤90min 4、未转院 （四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。使用时间 □1、≤10min 2、≤30min 3、≤60min 4、≤90min 5、≤1d 6、＞1d 7、未使用 （五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。 □1、阿司匹林 □ 2、β受体阻滞剂 □3、ACEI或ARB □4、他汀类 □5、未使用 （六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。□1、阿司匹林 □ 2、β受体阻滞剂 □3、ACEI或ARB □ 4、他汀类 □ 5、未使用 （七）血脂评价与管理。 □1、既无评价，亦无管理 2、只评价，无管理 3、只管理，无评价 4、既有评价，又有管理 （八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。□1、恢复期康复和锻炼 □ 2、康复和二级预防宣教 □ 3、预防宣教 （九）患者住院天数与住院费用。 二、心力衰竭 适用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD-10　I50） 除外病例： 1、外院诊疗后转入本院的病例 2、与临床药物与器械试验的病例 3、源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况 4、心功能Ⅰ级的病例 5、岁以下的病例 6、疾病30日内重复入院 7、外科手术后或由于心脏假体的存在I79.1 8、儿心力衰竭P29.0 9、手术和操作075.4 10、异位妊娠或葡萄胎妊娠000-007，008.8 患者姓名： 性别： 年龄： 病案号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天 发病时间： 年 月 日 时 分 到达医院时间： 年 月 日 时 分 （一）实施左心室功能评价。评价情况记录到病历中。 评价时间 □1、≤30min 2、≤90min 3、≤1d 4、＞1d 5、未评价 （二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间 □ 1、即刻 2、≤10min 3、≤30min 4、≤60min 5、≤90min 6、≤1d 7、＞1d 8、未使用 （三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。首剂时间 □ 1、即刻 2、≤10min 3、≤30min 4、≤60min 5、≤90min 6、≤1d 7、＞1d 8、未使用 （四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间 □ 1、即刻 2