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县级疾病预防控制机构慢病预防控制工作规范 （征求意见稿） 卫生部疾病预防控制局 二○○七年九月 慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）是指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等为代表的一类疾病，其发病率、致残率、死亡率高，健康损害极其严重，并且长期、大量地耗费社会资源，危害经济社会的持续发展。国内外实践证明，只要采取综合防治策略，结合一、二、三级预防，就可以预防慢病的发生，延缓慢病的发展、减少慢病导致的残障，提高生活质量。为全面推进慢病防治工作，保证慢病防控工作质量，提高工作效率，特制定本规范。 本规范遵循三级预防的原则，适用于县级疾病预防控制机构具体实施慢病防控工作。本规范规定了每项工作任务的目标、职责、内容和方法、工作流程与步骤、技术文件、过程控制、工作频率与数量、工作考核与评价等内容。各项工作任务之间的逻辑关系如图，各项工作任务的目标如下。  工作任务及目标一览表 工 作 任 务 工 作 目 标 1 慢病及其危险因素监测 通过长期、系统地收集辖区居民慢病患病及其危险因素的相关 信息，掌握主要慢病患病及其危险因素流行情况、变化趋势，为分析评价人群健康水平和慢病干预效果提供基础数据。 2 主要慢病发病或/和患病监测 通过长期、系统收集辖区居民主要慢病的发病或/和患病相关信息，掌握主要慢病发病或/和患病特征和变化趋势，为分析评价 人群健康水平和防治效果提供基础数据。 3 死因监测 通过收集、利用居民死亡的相关基本资料，进行综合分析，研究居民与慢病相关的死亡水平、死亡原因的变化趋势及规律。 4 建立社区健康档案 在辖区指导社区开展居民健康档案的建立及管理工作，健全以社区为基础的慢病信息收集网络，为实施居民健康管理建立基础。 5 烟草控制 为政府制定控烟政策提供依据，以控制青少年吸烟、降低教师 和医务人员吸烟率和创建无烟场所为重点开展干预活动。 6 合理膳食与 促进身体活动 提高居民对合理膳食与身体活动有益健康的认识，掌握相关技能，逐渐改变不合理的饮食行为和增加身体活动，从而预防和控 制慢病的发生和发展。 7 慢病高危人群管理 针对主要慢病高危人群，强化健康生活方式的干预和行为指导，增强其健康信念，养成健康行为习惯，预防和延缓慢病的发生 8 主要慢病早发现 通过早期发现和诊断病人，达到早治疗和早干预主要慢病患者 的目的。 9 主要慢病病人管理 减少或延缓主要慢病并发症的发生，降低高血压、糖尿病、肿瘤等主要慢病的发病率、致残率和死亡率，提高主要慢病患者生 命质量，延长寿命。 10 工作督导 促进慢病预防控制措施的有效实施，改善慢病预防控制的工作 质量。 一、慢病及其危险因素监测 （一）目标 通过长期、系统地收集辖区居民慢病患病及其危险因素的相关信息，掌握主要慢病患病及其危险因素流行情况、变化趋势，为分析评价人群健康水平和慢病干预效果提供基础数据。 （二）工作职责和任务 1．根据上级疾病预防控制机构制定的监测方案，制定本辖区监测实施方案； 2．组建调查队，接受上级疾控机构的培训； 3．收集辖区人口统计学信息，完成抽样工作； 4．组织和落实现场调查工作； 5．针对现场调查的培训、预约、数据收集、整理、录入、分析、上报等关键环节，开展资料审核和现场督导工作，进行质量控制。 6．开展数据分析与利用工作。 （三）工作内容和方法 1．内容：收集调查对象的社会人口学特征、健康状况、慢病主要危险因素的流行状况、主要慢病患病及卫生保健服务情况等。 2．方法：采取多阶段随机抽样方法确定调查对象，根据实际情况选用集中调查或入户调查方式，进行问卷、体格测量及相关实验室检测。问卷以询问的方式进行调查。 （四）工作流程和步骤 1．根据上级疾病预防控制机构的监测方案和要求，制定、落实本辖区工作计划； 2．完成抽样，确定调查对象； 3．清点调查器材，印制调查表格，校正测量仪器； 4．选择和培训调查员； 5．组织开展现场调查工作； 6．对现场调查工作进行全程督导检查，评价调查进度与质量，并将督导结果进行报告和反馈； 7．完成调查资料的审核、整理、录入、分析、上报和总结工作。 （五）技术文书 1．工作依据类：各级政府或卫生行政部门文件； 2．工作过程资料：工作计划及实施方案，监测工作制度和调查手册、培训及督导检查记录、报表、总结等； 3．相关资料：人口信息、调查表、质量控制等资料。 （六）过程质量控制 从监测器材准备、调查人员培训、抽样、现场调查、数据处理等环节实施全程质量控制。主要质量控制内容如下： 1．对收集的人口学基础资料进行审核，审核率应达到100％； 2．每天对现场调