2010非静脉曲张上消化道出血亚太专家共识研究.ppt

* 在面对黏附性血凝块的患者时，至少有两项试验已经证实，仅仅依靠药物治疗是无法有效降低再出血几率的。内镜治疗是必须的，应该在内镜下清除血凝块，暴露血凝块下方的血管，这样我们的治疗才能精确定位在出血血管。而静脉质子泵抑制剂的应用，也被证实能够降低这种情况下再出血发生的几率。 * pH6以上止血反应尚能较慢进行，pH6以下则显著受阻，CT为凝血时间。 上消化道出血初期，由于血液的缓冲作用，在血管破损的局部pH接近中性,有利止血，随着胃排空，局部酸度将逐渐升高，阻碍止血过程 。 * 在一项研究胃内pH值与胃蛋白酶活性之间相关性的文献提示，胃蛋白酶的活性在pH 4时一直保持80%-100%，而一旦pH ≥ 4后，则活性迅速下降。而胃蛋白酶活性的降低是酸相关性疾病患者防治的关键，因此，胃内pH ≥ 4这一阈值可用于评估PPI的抑酸疗效。 * 离体试验表明：pH不同对血小板聚集率的影响也不同，上表中可以看出pH5.9可完全阻断血小板的聚集；pH6.1 ±0.1可影响血小板聚集率13％ ±8％；pH7.3 ±0.1可影响血小板聚集率达77％ ±7％。 * 并且胃pH对胃粘膜出血时间也具有重要影响。研究显示当pH 6时，胃粘膜出血时间明显减少。 * 注射后第１小时以及第1天平均胃内PH 4的时间百分比，静脉用埃索美拉唑40mg均明显优于静脉用兰索拉唑30mg * 结果显示，在用药后第1天的0-4小时，耐信针剂的胃内pH 4的时间就达到了1.7小时，而泮托拉唑针剂只有0.6小时，用药第一天后耐信针剂的胃内pH 4的时间长达8.3小时，而泮托拉唑针剂仅有5.3小时，两者间的差异具有显著性（P 0.001）。可见，用药后第1天，耐信?针剂胃内pH 4的时间较泮托拉唑显著延长3小时。 在用药第5天，耐信针剂胃内pH 4的时间为13.9小时，而泮托拉唑仅为9小时，两者间的差距拉大到5小时，并同样具有显著性差异（P 0.0001），显而易见，用药后第5天，耐信?针剂胃内pH 4的时间较泮托拉唑显著延长，证明，耐信针剂的抑酸作用更持久。 * 在有胃肠道溃疡出血史的关节炎患者中，进行了一项为期6个月的前瞻性、随机、双盲研究。 结果发现6个月中，溃疡出血复发风险，塞来昔布（200mg 每日两次）治疗组仅为4.9%，与双氯芬酸（75mg 每日两次）合用质子泵抑制剂（奥美拉唑20mg 每日两次）组为6.4%，两组相比无统计学差异。但塞来昔布表现出能更好地降低溃疡出血复发可能性的趋势。 研究结果提示我们：塞来昔布会降低溃疡出血复发的可能性，其效果与非选择性NSAIDs合用PPI相当！ Reference: 1. Chan FKL, Hung LCT, Suen BY, et al. Celecoxib versus diclofenac and omeprazole in reducing the risk of recurrent ulcer bleeding in patients with arthritis. N Engl J Med. 2002;347:2104-2110. * 血管栓塞 Vs 外科手术 n 再出血率 再手术率 死亡率 TAE组 31例 29% 16.1% 25.8% 手术组 39例 23.1% 30.8% 20.5% P ＞ .05 ＞.05 ＞.05 Ripoll. J Vas Interv Radiol 2004 回顾性研究 两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异 弹簧圈为最常用的栓塞材料 共识8 建议 内镜治疗失败的患者，若不能承受手术，可考虑血管栓塞治疗 亟需前瞻性随机对照研究以探讨血管栓塞介入治疗的确切临床疗效 上述研究样本量少；无其他研究中心的资料 共识意见 9 既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用 NSAIDs 9a.非选择性NSAID+PPI或选择性COX-2抑 制剂均能降低再出血风险，但再出血风 险仍较高 9b.选择性COX-2抑制剂+PPI效果最佳 Chan FKL et al. N Engl J Med. 2002;347:2104-2110. 溃疡出血复发可能性 随访月数 0 2 1 5 4 3 6 0 0.15 0.10 0.05 双氯芬酸75mg BID+埃索美拉唑20mg BID 塞来昔布200mg BID P .60 塞来昔布: 4.9% 95% CI, 3.1-6.7 双氯芬酸+埃索美拉唑组: 6.4% 95% CI, 4.3-8.4 6个月的前瞻性、随机双盲研究, N 287 非选择性NSAID+PPI vs 选择性COX-2抑制剂 选择性COX-2抑制剂+PPI 再出血率（N 273） 塞来昔布 +埃索美拉唑 : 0 塞来昔布 +安慰剂: 8.9% Ch