2013COPD的评估及治疗研究.ppt

AECOPD的定义（一） COPD患者咳嗽加重，痰量增加 黄色或黄绿色脓性痰 呼吸困难恶化 Anthonisen等 呼吸困难恶化超出日常安静时呼吸困难变化，对规则的治疗或增加药量没有效果 心动过速，用力呼吸→呼吸衰竭 Voelkel等 AECOPD的病因 病毒感染 细菌感染 吸入物剌激（环境） 药物治疗中断 AECOPD的病因—病毒感染 50例中资料完整38例（ICU接受机械通气） 感染类型 例数 百分比 病毒感染 6 15.8 流感病毒 5 13.2 合并细菌感染 3 7.9 呼吸道合胞病毒 1 2.6 Soler et al. 1998 AECOPD的病因—病毒感染 最近的资料 病毒感染占AECOPD或感染性加重的15-25% 主要病毒为：流感病毒/副流感病毒 腺病毒 鼻病毒 （M.Miravitile AECOPD的病因——非典型病原菌感染 军团菌感染未发现；肺炎支原体感染少见；肺炎衣原体感染占5-10%。 ICU接受机械通气病例中，38例中7例有肺炎衣原体感染，占18%，其中2例合并细菌感染。 Soler et al.1998 AECOPD 47例（平均FEV1%预计值41%），肺炎衣原体11/47（22%）（血清学证明），肺炎支原体3/47（6%）。 （N. Moguitioc et al. 1999 AECOPD是否存在呼吸道感染长期以来存有争论 在国内对AECOPD存在细菌感染的观点比较认同 在西方一些国家还是一个有争论的问题，但最近的争论倾向于我们的观点。原来一派认为AECOPD细菌感染不是主要问题，而另一派认为细菌感染是主要问题。 AECOPD的病因——细菌感染 AECOPD细菌感染存在的证据—— Baigelman 做痰涂片Gram染色，细菌数量：稳定期2个/油镜下，AECB 8-18个/油镜下。 Fisher在23例CB病人中，每2个月作痰培养一次，共2年。稳定期223个标本，9%培养到肺链/流感嗜血杆菌；AECB 56个标本，40%培养到肺链/流感嗜血杆菌。 有显著差异 AECOPD的病因——细菌感染 Wikinson COPD 80例 稳定期 可能致病微生物52% AECOPD 可能致病微生物70% P 0.031 细菌量增多 P 0.0001 气道内细菌量与FEV1下降呈负相关，与IL-8↑相关 AECOPD的病因——细菌感染 “不明原因”的AECOPD约占30%左右。 除环境（低温）、大气污染等原因外，感染是重要原因，诊断技术难以发现。 AECB患者支气管粘膜活检，发现细胞内流感嗜血杆菌占87%（常规方法培养仅7%）。而稳定期为33%，健康对照为 0。 AECB的细菌学研究 Soler等对住ICU行机械通气的50例病人，用PSB、BAL及endotracheal aspirate方法，分离出病原体阳性率46%，其中流感嗜血杆菌11株，绿脓杆菌9株，肺炎链球菌4株，卡他莫拉菌4株，其它革兰氏阴性菌6株。 AECB的细菌学研究 北医三院呼吸内科： 30例AECOPD门诊患者，PSB+细菌培养 病原菌：流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉菌，绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌 稳定期COPD：表皮葡萄球菌，微球菌等，且量少， 103cfu/ml 细菌主要存在于大气道，小气道细菌量极少 中华结核和呼吸杂志 预估AECOPD感染的指标 一、 绿色脓性痰 是预测分泌物中高度细菌负荷的最好方法之一。 脓性痰 粘液痰 FEV1% 55.9±22 66.8±23 痰色 黄/绿 白 培养阳性 107cfu/ml 83 17 痰炎症标记物 MPO ++ + LTB4 ++ + IL-8 ++ + 中性粒细胞弹性蛋白酶 ++ + 预估AECOPD感染的指标 二、肺功能 FEV1 50%预计值者，流感嗜血杆与铜绿假单胞菌引起的加重是FEV1 50%预计值者的6倍。 预估AECOPD感染的指标 三、 致炎细胞因子 20例AECOPD血中炎症细胞因子及介质 细胞因子 入院时 恢复期 P值 TNF-a 2.21±1.23 3.21±6.12 0.003 IL-6 6.19±3.79 2.91±1.87 0.04 LTB4 8653±7912 2733±2416 0.005 IL-8 8.36±3.85 3.30±1.77 0.15 Pinto-Plata 2003 预估AECOPD感染的指标 88例COPD支气管分泌物中IL-1?、IL-8、TNF-a 及中性粒细胞分析 TNF-a与铜绿假单胞菌引起AECOPD相关 IL-8 + IL-1? 可能有助于鉴别COPD由细菌性、非感染性及病毒引起的AECOPD Negro 2003 预估AECOPD感染的